Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh từ 2011-2013
NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ TĨNH TỪ 2011-2013
Trịnh Thị Vinh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh
TÓM TẮT
Điều tra cắt ngang nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh trong 3 năm 2011, 2012, 2013 với tổng số 1190 bệnh nhân được nghiên cứu, có 50 bệnh nhân bị NKBV, tỉ lệ 3,96 %. Nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn vết mổ là các NKBV chiếm tỉ lệ cao (44 % và 24 %); Khoa hồi sức tích cực có tỉ lệ NKBV cao nhất (35,71%). Các yếu tố có nguy cơ cao gây NKBV là thời gian nằm viện kéo dài, thông khí xâm nhập, bệnh nhân phẫu thuật bẩn, tuổi trên 60, sơ sinh non yếu, ... Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh vẫn còn cao, bệnh nhân NKBV phải sử dụng từ 3-5 nhóm kháng sinh để điều trị, việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong các phẩu thuật sạch chưa được thực hiện.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay NKBV là vấn đề toàn cầu, là một trong những chỉ số đánh giá chất lượng phục vụ của BV, liên quan đến sự an toàn của người bệnh và nhân viên y tế. NKBV gây ra những hậu quả nặng nề, làm kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và làm tăng tỉ lệ tử vong. Tổ chức Y tế thế giới ước tính NKBV từ 3,5-10%, theo đó thì ở bất cứ thời điểm nào trên thế giới cũng có trên 1,4 triệu người mắc NKBV.
Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh năm 2010 tỷ lệ NKBV hiện mắc là 3-7 %, tùy theo tuyến, hạng bệnh viện.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thực trạng NKVB tại BVĐK Hà Tĩnh trong 3 năm từ 2011- 2013 với mục tiêu Xác định tỉ lệ NKBV tại BVĐK tỉnh Hà Tĩnh từ năm 2011- 2013 và một số yếu tố liên quan đến NKBV trên đối tượng nghiên cứu.
CHƯƠNG I
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân nhập viện sau 48h điều trị ở các khoa lâm sàng tại các thời điểm: 10/2011 (353 BN), 5/2012 (447 BN), 8/2013 (390 BN). Tổng số 1190 BN.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh NKBV trước đó nhưng đến ngày điều tra đã khỏi bệnh.
1.2. Phương pháp nghiên cứu : Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
- Xác định bệnh nhân NKBV: Nghiên cứu bệnh án, thăm khám trực tiếp trên BN và ghi chép vào phiếu điều tra theo mẫu do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế ban hành
- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV: Dựa vào bộ Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV của CDC.
- Phương pháp chọn mẫu: Lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án bệnh nhân có mặt tại thời điểm nghiên cứu
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5
CHƯƠNG II. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2.1 . Thông tin tổng quát:
Bảng 1 : Thông tin chung về NB trong các ngày điều tra.
| Thông tin chung | 2011 | 2012 | 2013 | Cả 3 năm | ||||
| T.số | % | T.số | % | T.số | % | T.số | % | |
| NB có trong ngày điều tra | 497 | 100 | 550 | 100 | 558 | 100 | 1605 | 100 |
| NB đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (TCNC) | 353 | 71,02 | 447 | 70,72 | 390 | 68,89 | 1190 | 74,14 |
| NB thông khí nhân tạo/BN đủ TCNC | 61 | 17,28 | 95 | 21,25 | 47 | 12,05 | 203 | 17,05 |
| NB phẫu thuật/BN đủ TCNC | 85 | 24,07 | 90 | 20,13 | 76 | 19,48 | 251 | 21,09 |
| NB khác: Sonde tiểu, dạ dày; tiêm truyền TM, chọc dò, hút đờm.../ đủ TCNC | 271 | 76,77 | 556 | 124,4 | 229 | 58 | 1056 | 88,73 |
| NB có bệnh NK/ NB đủ TCNC | 87 | 24,64 | 103 | 23,04 | 92 | 23,58 | 282 | 23,69 |
| NB sử dụng KS/ NB đủ TCNC | 244 | 69,12 | 314 | 70,24 | 225 | 57,69 | 783 | 56,79 |
| NB NKBV/NB đủ TCNC | 17 | 4,28 | 25 | 5,59 | 8 | 2,03 | 50 | 3,96 |
Nhận xét:
- Tổng số NB có mặt trong 3 thời điểm nghiên cứu là 1650 trong đó có 1190 NB đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Tỷ lệ NKBV cả 3 năm là 3,96%, trong đó năm 2011 là 4.28%, năm 2012 là 5.59%, năm 2013 là 3.96%.
2.2. NKBV theo khoa và theo vị trí
- NKBV ở khoa Hồi sức tích cực cao nhất là 35,71%; Nhi 9,09%; các khoa khác tỉ lệ thấp hơn (từ 3-7%).
- Có 6 loại NKBV được xác định. Trong đó nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất, tính chung cả 3 năm có 44%, nhiễm khuẩn vết mổ 24%, các nhiễm khuẩn khác chiếm tỉ lệ thấp hơn từ 3-13% .
2.3. Các yếu tố liên quan đến khuẩn bệnh viện
Bảng 2: NKBV theo thời gian nằm viện (ngày)
| T.gian nằm viện | Năm 2011 | Năm 2012 | Năm 2013 | Cả 3 năm | P | ||||||||
| n | NK | % | n | NK | % | n | NK | % | n | NK | % | ||
| 3-10 | 209 | 1 | 0.47 | 240 | 2 | 0.83 | 213 | 1 | 0.46 | 662 | 4 | 0.6 | <0,001 |
| 11-20 | 98 | 2 | 2.04 | 128 | 2 | 1.56 | 119 | 1 | 0,84 | 345 | 5 | 1.44 | |
| 21-30 | 36 | 9 | 25 | 65 | 14 | 21.5 | 47 | 3 | 6.38 | 148 | 26 | 17.6 | <0,001 |
| 31-40 | 7 | 3 | 42.9 | 10 | 4 | 40 | 9 | 2 | 22.2 | 26 | 9 | 34.6 | |
| > 40 | 3 | 2 | 66.7 | 4 | 3 | 75 | 2 | 1 | 50 | 9 | 6 | 66.7 | |
Nhận xét: Thời gian nằm viện càng dài thì NKBV càng cao. Thời gian nằm viện trên 40 ngày có 66,7% BN bị NKBV, có ý nghĩa thống kê với P<0,001.
Bảng 3. NKBV liên quan với tuổi
| Độ tuổi | Năm 2011 | Năm 2012 | Năm 2013 | Cả 3 năm | P | ||||||||
| n | NK | % | n | NK | % | n | NK | % | n | NK | % | ||
| Sơ sinh | 8 | 0 | 0 | 10 | 1 | 10 | 9 | 1 | 11,1 | 27 | 2 | 7,4 | <0,05 |
| 1th -15 | 43 | 1 | 2,3 | 57 | 2 | 3,5 | 55 | 1 | 1,8 | 155 | 4 | 2,6 | |
| 16 - 60 | 240 | 11 | 4,6 | 297 | 15 | 5,1 | 253 | 4 | 1,6 | 790 | 30 | 3,8 | <0,05 |
| > 60 | 62 | 6 | 9,7 | 83 | 7 | 8,4 | 73 | 3 | 4,1 | 218 | 16 | 7,3 | |
Nhận xét : NB trên 60 tuổi và sơ sinh tỉ lệ NKBV cao hơn các lứa tuổi khác, có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
Bảng 4. NKBV liên quan đến thông khí (TK)nhân tạo
| Loại thông khí | Năm 2011 | Năm 2012 | Năm 2013 | Cả 3 năm | P | ||||||||
| n | NK | % | n | NK | % | n | NK | % | n | NK | % | ||
| TK xâm nhập | 5
| 4 | 80 | 7 | 5 | 71,4 | 5 | 3 | 60 | 17 | 12 | 70,6 | <0,05 |
| TK không XN | 56
| 4 | 7,14 | 88 | 4 | 4,54 | 42 | 1 | 2,38 | 186 | 9 | 4,83 | |
| Tổng | 61 | 8 | 13,1 | 95 | 9 | 9,47 | 47 | 4 | 8,51 | 203 | 21 | 10,3 | <0,05 |
Nhận xét : Nhiễm khuẩn hô hấp ở BN thông khí nhân tạo 10,34%.Riêng BN thông khí xâm nhập NKHH là 70,6 %. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
Bảng 5. NKBV vết mổ liên quan đến loại phẫu thuật:
| Loại phẫu thuật | Năm 2011 | Năm 2012 | Năm 2013 | Cả 3 năm |
P | ||||||||
| n | NK | % | n | NK | % | n | NK | % | n | NK | % | ||
| PT sạch | 60 | 0 | 0 | 55 | 0 | 0 | 45 | 0 | 0 | 160 | 0 | 0 |
<0,001 |
| PT SN | 14 | 0 | 0 | 18 | 1 | 5,55 | 15 | 0 | 0 | 47 | 1 | 2,12 | |
| PT nhiễm | 8 | 2 | 25 | 12 | 3 | 25 | 13 | 0 | 0 | 33 | 5 | 15,2 | |
| PT bẩn | 3 | 2 | 66,6 | 5 | 3 | 60 | 3 | 1 | 33,3 | 11 | 6 | 54,5 | |
| Tổng | 85 | 4 | 4,7 | 90 | 7 | 7,77 | 76 | 1 | 1,31 | 251 | 12 | 4,78 | |
Nhận xét: Nhiễm khuẩn vết mổ trong 3 năm là 4,78 % trong đó phẫu thuật bẩn là 54,5%. Có ý nghĩa thống kê với P<0,001.
Bảng 6. NKBV theo tác nhân gây bệnh
| Bệnh nhân | 2011 | 2012 | 2013 | 3 năm | P |
| NKBV | 17 | 25 | 8 | 50 |
|
| Có XN nuôi cấy | 15 | 23 | 8 | 46 | 0,06 |
| Có VK gây bệnh | 12 | 20 | 7 | 39 | |
| Tỉ lệ có VKGB/BN có nuôi cấy | 80 | 86,95 | 87,5 | 84,78 |
Nhận xét: Đa số NB NKBV khi xét nghiệm nuôi cấy đều phân lập được vi khuẩn gây bệnh (84,78 %). Trong đó có 2 BN có 2 loại nhiễm khuẩn với 2 loại vi khuẩn khác nhau, có 3 BN nhiễm nấm. Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P=0,06.
Bảng 7: Vi khuẩn gây NKBV
| Vi khuẩn gây bệnh (VKGB) | Năm 2011 n = 12 | Năm 2012 n = 20 | Năm 2013 n = 7 | Cả 3 năm n = 39 |
P | ||||
| VKGB | % | VKGB | % | VKGB | % | VKGB | % | ||
| Klebsiella | 4 | 33,3 | 7 | 35 | 2 | 28,6 | 13 | 33,3 |
<0,05 |
| Pseudomonas | 2 | 16,7 | 5 | 25 | 2 | 28,6 | 9 | 23,1 | |
| Staphylococcus | 2 | 16,7 | 3 | 15 | 1 | 14,3 | 6 | 15,4 | |
| Acinetobacter | 1 | 8,3 | 1 | 5 | 1 | 14,3 | 3 | 7,7 | |
| Enterobacter | 2 | 16,7 | 1 | 5 | 0 | 0 | 3 | 7,7 | |
| Proteus | 1 | 8,3 | 1 | 5 | 0 | 0 | 2 | 5,1 | |
| E.coli | 0 | 0 | 1 | 5 | 1 | 14,3 | 2 | 5,1 | |
| E.feacalis | 0 | 0 | 1 | 5 | 0 | 0 | 1 | 2,6 | |
Nhận xét: Tại thời điểm điều tra, xác định được 8 loại vi khuẩn gây bệnh. Trong đó chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) chiếm 84,62 % (Klebsiella 33,33%). Vi khuẩn Gram(+) chiếm 15,38 %. Có ý nghĩa thống kê với P<0,05
2.6. NKBV liên quan đến sử dụng kháng sinh
2.6.1. Tình hình chung
Bảng 8: Tình hình chung
| Số liệu nghiên cứu | 2011 | 2012 | 2013 | Cả 3 năm | P |
| Số BN nghiên cứu | 353 | 447 | 390 | 1190 |
>0,05 |
| Số BN có bệnh NK lúc nhập viện | 87 | 103 | 92 | 282 | |
| Tỉ lệ BN có bệnh NK/BN nghiên cứu | 24,64 | 23,04 | 23,58 | 23,69 | |
| Số BN sử dụng kháng sinh | 244 | 314 | 225 | 783 | |
| Tỉ lệ BN sử dụng KS/BN nghiên cứu | 69,12 | 70,24 | 57,69 | 65,79 |
Nhận xét: Tại các thời điểm nghiên cứu bình quân có 65,79 % BN được sử dụng KS điều trị trong khi đó chỉ có 23,69 % có bệnh nhiễm khuẩn lúc nhập viện.
2.6.2. Sử dụng các nhóm kháng sinh
Biểu đồ 4: Tình hình sử dụng nhóm KS
Nhận xét: Trong các thời điểm nghiên cứu BN không NKBV sử dụng 1 nhóm và 2 nhóm KS chiếm tỉ lệ cao. BN NKBV phần lớn sử dụng 3-4 nhóm KS.
Bảng 9: Theo dõi BN sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật
|
Sử dụng kháng sinh | Năm 2011 n=85 | Năm 2012 n=90 | Năm 2013 n=76 | Cả 3 năm n=251 |
P | ||||
| Số lượng | Tỉ lệ % | Số lượng | Tỉ lệ % | Số lượng | Tỉ lệ % | Số lượng | Tỉ lệ % | ||
| Dự phòng | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
0,04 |
| Điều trị | 85 | 100 | 90 | 100 | 76 | 100 | 251 | 100 | |
| 1 nhóm | 60 | 70,58 | 57 | 63,33 | 46 | 50,52 | 163 | 54,18 | |
| 2 nhóm | 18 | 21,17 | 28 | 31,11 | 27 | 35,52 | 73 | 29,08 | |
| 3 nhóm | 7 | 8,23 | 5 | 5,55 | 3 | 3,94 | 15 | 5,97 | |
Nhận xét: Trong phẫu thuật sạch 100% BN được sử dụng kháng sinh để điều trị, không có BN nào sử dụng kháng sinh dự phòng, 54,18% bệnh nhân phẫu thuật dùng một nhóm kháng sinh điều trị. Có ý nghĩa thống kê với P=0,04.
CHƯƠNG III. BÀN LUẬN
3.1. Tỉ lệ và phân bố NKBV:
3.1.1. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 1190 BN được điều tra có 50 NB NKBV được xác định chiếm tỉ lệ 3,9%, phù hợp với tỉ lệ NKBV Bộ Y tế báo cáo 2010 là 4-7% tùy theo tuyến và hạng BV.
3.1.2. NKBV thường gặp nhất là nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 44%. Tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ 24%, các nhiễm khuẩn khác ít gặp hơn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Viết Hùng và Trương Anh Thư tại một số bệnh viện khu vực phía Bắc 2006-2007: NKHH 41,9%; NKVM 27,5%.
3. 1.3. NKBV tập trung chủ yếu là khoa Hồi sức tích cực 35,7%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác là: Bệnh viện Bạch Mai 2010 39,16%); TW Huế 2011 (29,37%); BVĐK Hà Tĩnh 2005-2008 (46,8%). Khu vực Hồi sức tích cực là nơi điều trị bệnh nhân nặng, nhiều bệnh kèm theo và can thiệp nhiều thủ thuật xâm lấn, do đó nguy cơ mắc NKBV cao hơn nhũng khu vực khác.
3.2. Các yếu tố liên quan NKBV và:
3.2.1. Tỉ lệ NKBV tỉ lệ thuận với thời gian nằm viện. 66% NB bị NKBV khi có thời gian nằm viện trên 40 ngày, p <0,001 có ý nghĩa thống kê. Thời gian nằm viện kéo dài, bệnh nhân phải can thiệp nhiều thủ thuật xâm lấn, sử dụng nhiều loại kháng sinh... là yếu tố thuận lợi cho VK định cư và VK trong môi trường BV gây bệnh.
3.2.2. Bệnh nhân tuổi trên 60 NKBV là 7,3%, sơ sinh NKBV là 7,4%. Các lứa tuổi khác NKBV <= 3,8% có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Bệnh nhân tuổi cao và trẻ sơ sinh NKBV cao hơn các lứa tuổi khác.
3.2.3. NK hô hấp chiếm tỉ lệ 44%, trong đó bệnh nhân thông khí nhân tạo NK hô hấp 10,34%, đặc biệt bệnh nhân thông khí xâm nhập tỉ lệ này là 70,6% có ý nghĩa thông kê với p <0,005. Thông khí xâm nhập là thủ thuật xâm lấn trên người bệnh đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện cao nhất.
2.4. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 24%, phẫu thuật bẩn có 54,5% NK vết mổ,có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Các PT bẩn là PT trên BN có vết thương cũ, có tổ chức chết và nhiễm khuẩn lâm sàng (phân loại PT theo độ sạch của ALTEMELIER). Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện tuyến Trung ương 2008 là 6,2%, trong đó bệnh viện Bạch Mai là 6,2%, Việt Đức 8,4%, Chợ Rẫy 5,9% (2008), BVTW Huế 4,9% (2011).
2.5. Tác nhân gây NKBV chủ yếu là các VK Gram(-) chiếm 84,62 %, Trong đó hay gặp nhất là Klebsiella 33,33%, tiếp theo là Pseudomonas 23,07%, VK Gram(+) chiếm 15,38 %. Theo báo cáo Bộ y tế năm 2009 vi khuẩn gây NKBV có 78% là vi khuẩn Gram(-).
2.6. Tình hình sử dụng kháng sinh:
- Tỉ lệ BN sử dụng KS là 65,79 %. Năm 2013 việc sử dụng KS giảm xuống rõ rệt (57,69%). Trong khi đó tỉ lệ BN có bệnh nhiễm khuẩn/ BN nghiên cứu tương đương các năm trước. Theo báo cáo của Nguyễn Viết Hùng và Trương Anh Thư về sử dụng KS của các bệnh viện khu vực phía Bắc năm 2008 tỉ lệ là 67,4% (3811/5654 BN).
- Bệnh nhân được nghiên cứu sử dụng 1 nhóm KS là 49,42 %, 2 nhóm KS là 30,75 % trong khi đó bệnh nhân NKBV có 53,84 % sử dụng 4 nhóm kháng sinh để điều trị.
- Bệnh nhân PT chủ yếu dùng 1 nhóm KS điều trị (54,18 % - cả 3 năm), các PT sạch 100 % BN sử dụng KS điều trị, không có BN sử dụng KS dự phòng. Trong khi đó PT sạch chiếm 63,74 % (160/251). Việc sử dụng KS dự phòng trong phẫu thuật sạch tuy là xu hướng chung nhằm mục đích sử dụng KS một cách hiệu quả, kinh tế, hạn chế vi khuẩn kháng thuốc...tuy nhiên BV Hà Tĩnh cũng như nhiều BV khác, các tác giả nghiên cứu khẳng định chưa thực hiện được.
KẾT LUẬN
4.1. Tỉ lệ NKBV là 3,96%, 2 loại NKBV gặp nhiều nhất là NKHH 44%; NKVM 24%. Tỉ lệ NKBV ở khoa Hồi sức tích cực 35,7%.
4.2. Các yếu tố liên quan đến NKBV:
- Một số thủ thuật xâm lấn là nguy cơ gây NKBV: Thông khí xâm nhập, phẫu thuật...
- Thời gian nằm viện kéo dài cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng NKBV;
- Tác nhân gây NKBV thường gặp là các vi khuẩn Gram(-);
- Bệnh nhân nhập viện có bệnh nhiễm khuẩn không nhiều (23,69%) Tỉ lệ sử dụng kháng sinh vẫn còn cao 65,79%. Các phẫu thuật sạch vẫn chưa dùng kháng sinh dự phòng.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu thực trạng NKBV tại BV Đa khoa Hà Tĩnh trong 3 năm 2011, 2012, 2013 chúng tôi đề xuất một số kiến nghị sau:
5.1. Nhiễm khuẩn BV ở khoa Hồi sức tích cực chiếm tỉ lệ cao (35,7%) vì vậy tại khoa HSTC cần có một chính sách KSNK thực tế và hữu ích hơn cũng như cần có nhiều nghiên cứu sâu hơn về chi phí, hiệu quả trong các biên pháp can thiệp nhằm thuyết phục các nhà lâm sàng, nhà quản lý và bảo hiểm y tế giúp làm giảm chi phí, tăng hiệu quả chữa bệnh, nhất là đối với bệnh nhân phải thông khí xâm nhập.
5.2. Việc phòng ngừa nhiễm khuẩn BV cần chú trọng các biện pháp KSNK: tạo mọi điều kiện để nhân viên y tế thực hiện tốt tuân thủ rửa tay, cải thiện môi trường, xử lý các dụng cụ hô hấp, sử dụng kháng sinh hợp lý,...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2003): Tài liệu hướng dẫn kiễm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhà xuất bản y học 2003
2. Vũ Văn Giang (2006) , tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại một số bệnh viện thuộc Sở Y tế Hà Nội
3. Nguyễn Việt Hùng , thực trạng NKBV và các yếu tố liên quan tại một số bệnh viện thuộc khu vực phía Bắc (2006 - 2007)
4. Hội thảo kiễm soát nhiễm khuẩn các tỉnh miền Trung - Tây Nguyên 2008
5. Hội nghị tổng kết và báo cáo khoa học chống nhiễm khuẩn bệnh viện, tháng12/2006
6. Tạp chí Y học lâm sàng - Nhà xuất bản Đại Học Huế (Tháng 6 - 2011).
