Đánh giá kết quả điều trị gãy xương đòn tại khoa Ngoại BVĐK huyện Hương Sơn từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương đòn là một gãy xương thường gặp, chiếm khoảng 2,5%-5% trong tổng số gãy xương nói chung và khoảng từ 10%-15% trong tổng số gãy xương chi trên.

Việt nam hiện đang áp dụng các phương pháp kết hợp xương đòn chủ yếu gồm: Kết hợp xương bằng đặt nẹp vít, đóng đinh nội tủy, đinh Knowles, đinh RUSH. Bệnh viện Việt Đức và các Bệnh viện Miền Bắc thường sử dụng phương pháp đặt nẹp vít xương đòn và đóng đinh nội tủy.

Tại BVĐK Hương Sơn thường áp dụng phương pháp đóng đinh nội tủy ngược dòng kết hợp buộc chỉ thép hoặc chỉ vicryl. Cho đến nay việc nghiên cứu gãy xương đòn tại BVĐK Huyện Hương Sơn rất ít. Để nhằm đánh giá, phân tích, rút kinh nghiệm, lựa chọn các phương pháp điều trị hiệu quả chúng tôi chọn đề tài : “Đánh giá kết quả điều trị gãy xương đòn tại khoa Ngoại BVĐK huyện Hương Sơn từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014” nhằm 2 mục tiêu:

1. Lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả nhất áp dụng vào điêu trị gãy xương đòn áp dụng tại BVĐK Hương sơn.

2. Đánh giá một số nguyên nhân gây biến chứng sau mổ kết hợp xương đòn.

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu xương đòn

Xương đòn là một xương nằm ngang ở phía trên và trước ngực, từ xương ức đến mỏm cùng vai, ở 2/3 trong xương đòn cong lưng ra sau, ở 1/3 ngoài xương đòn cong lưng ra trước tạo nên xương hình chữ S vì thế điểm yếu của xương đòn là 1/3 giữa và 1/3 ngoài. Xương đòn có 2 mặt 2 bờ và 2 đầu. Mặt trên của xương phẳng, lồi ở 1/3 ngoài và 2/3 trong, ở giữa nhẵn, 2 đầu xương gồ ghề, mặt dưới rất gồ ghề, bờ xương cong hình chữ S, bờ trước dầy bờ sau mỏng, đầu trong to hơn đầu ngoài có diện khớp với xương ức, đầu ngoài dẹt rộng có diện khớp với mỏm cùng vai. Xương đòn có ống tủy ở giữa và tổ chức xốp ở 2 đầu.

1.2. Đặc điểm dịch tễ của gãy xương đòn

Gãy xương đòn xẩy ra ở mọi lứa tuổi hay gặp nhất là ở lứa tuổi thanh niên, nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt và do bệnh lý. Tỷ lệ gãy xương đòn trong chấn thương theo các tác giả có khác nhau nhưng nhìn chung có tính phổ biến: Thái Văn Dy gặp 2,5% trong gãy xương chi trên, Chen và cộng sự gặp 4,36% kể cả gãy xương đòn bệnh lý.

1.3. Cơ chế chấn thương

Chấn thương trực tiếp hay gián tiếp đều gây ra gãy xương đòn ở các mức khác nhau. Allman chia gãy xương đòn ra 3 nhóm cơ chế chấn thương khác nhau:

- Nhóm I: Là gãy 1/3 giữa xương đòn do ngã chống tay hoặc ngã đập khớp vai xuống đất.

- Nhóm II: Là gãy xương đòn 1/3 ngoài và dứt giây chằng quạ đòn do lực đánh vào khớp vai làm cho xương cánh tay và xương bả vai bị kéo mạnh xuống.

- Nhóm III: Là gãy 1/3 trong xương đòn là do lực đánh trực tiếp vào gốc ức đòn.

1.4. Tính chất và thời gian liền xương

Theo Wastson Johnes, xương đòn rất dễ liền, ngay cả khi 2 đầu gãy di lệch, nhất là đôi với trẻ em. Hầu hết các ổ gãy đều liền trong khoảng 3 tuần với phương pháp điều trị đơn giản nhất. Thái Văn Dy gặp 1 số trường hợp gãy xương đòn ở trẻ em có di lệch chồng nhưng sau 3 tuần đã liền xương sau hơn 1 năm thì không thấy biến dạng gì ở vai.

Tại BVĐK Hương sơn từ năm 2008 đến năm 2010 cũng ghi nhận 02 bệnh nhi gãy xương đòn di lệch chồng nhau, điều trị bảo tồn bằng đai số 8 sau 4 tuần liền xương và sau 1 năm không còn thấy biến dạng.

Khi điều trị gãy xương đòn bằng phương pháp cố định ổ gãy kiểu đai số tám thời gian liền xương từ 4- 8 tuần.

1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

1.5.1. Giãn cách hai đầu ổ gãy

Do gián đoạn màng xương, tổ chức xơ phát triển tại ổ gãy thường gặp trong kéo liên tục hoặc mất xương.

1.5.2. Nén ép

Nén ép vừa phải kích thích liền xương tuy nhiên nếu nén ép quá mạnh gây nên tình trạng gãy vi thể, vỡ mạch nhỏ gây hoại tử xương ảnh hưởng đến quá trình liền xương.

1.5.3. Bất động không tốt

Làm di động ổ gãy gây nên tình trạng đứt hệ thống mạch tái sinh, tạo điều kiện cho sụn phát triển gây nên hậu quả chậm liền xương và khớp giả.

1.5.4. Do phẫu thuật

Lấy sạch cục máu đông, bóc tách màng xương nhiều, đóng màng xương không tốt gây cản trở không nhỏ đến quá trình liền xương.

1.5.5. Do nhiễm khuẩn

Do vô trùng không tốt trong mổ, chăm sóc và điều trị không phù hợp gẫy nhiễm trùng ảnh hưởng tới thời gian điều trị và gây nên nhiều biến chứng khác.

1.5.6. Do phương tiện kết hợp xương (KHX), Dụng cụ KHX, sự thành thạo trong kỹ thuật KHX của phẫu thuật viên

1.5.7. Do tập vận động sau mổ

Tập vận động sớm giúp máu lưu thông tốt. Nếu không có chương trình tập vận động ngay sau mổ ảnh hưởng đến quá trình liền xương và phục hồi cơ năng chi thể.

1.6. Biến chứng sau gãy xương đòn

Gãy xương đòn thường ít gây biến chứng nặng nề, hay gặp là biến chứng về thẩm mỹ như xương liền gập góc, ngắn xương đòn, sẹo xấu, biến chứng chậm liền xương, khớp giả, tê liệt đám rối TK cánh tay, can xương phì đại chèn ép, căng giãn quá mức do chấn thương…

1.7. Tình hình nghiên cứu gãy xương đòn tại BVĐK Huyện Hương Sơn nói riêng và ở Việt nam nói chung

Trong nước: Thái Văn Di đề cập đến vấn đề chẩn đoán và điều trị gãy xương đòn, một số đánh giá điều trị khớp giả của nhiều tác giả.

Tại BVĐK Huyện Hương Sơn trong những năm gần đây việc chẩn đoán điều trị gãy xương đòn được quan tâm đặc biệt. Tuy nhiên các nghiên cứu chẩn đoán điều trị chưa nhiều. Chỉ duy nhất chỉ có một nghiên cứu đánh giá của Bác sĩ Từ Đăng Trường từ năm 2008 đến 2010. Trong 3 năm chỉ có 25 bệnh nhân bị gãy xương đòn chiếm 1,7% trong tất cả các trường hợp gãy xương do chấn thương, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác.

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Mẫu và đối tượng nghiên cứu

Tất cả 59 bệnh nhân được chẩn đoán gãy xương đòn và điều trị nội trú tại BVĐK Huyện Hương sơn từ tháng 9/ 2010 đến tháng 9/ 2014.

Thông tin hồi cứu được lấy từ hồ sơ bệnh án và phần mềm quản lý tại Phòng Kế hoạch bệnh viện.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

- Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014.

2.2.2. Các bước tiến hành

2.2.2.1. Quy trình điều trị gãy xương đòn thực hiện tại Bệnh viện

* Khám và chẩn đoán:

- Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

- Chẩn đoán theo độ di lệch và biến chứng.

* Chỉ định điều trị:

- Điều trị bảo tồn trong trường hợp trẻ em, người lớn gãy di lệch ít, không có mảnh rời.

- Điều trị phẫu thuật những trường hợp gãy di lệch nhiều, có mảnh rời, biến chứng chọc thủng màng phổi, tổn thương mạch máu thần kinh hoặc điều trị bảo tồn gây biến chứng.

* Phương pháp điều trị:

- Bảo tồn bằng đeo băng số 8 hoặc bó bột số 8 (nay ít được áp dụng).

- Phẫu thuật:

+ Chuẩn bị trước mổ: Cố định tạm thời, cho kháng sinh, giảm đau, giảm sưng.

+ Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

+ Kỹ thuật mổ: Đóng đinh nội tủy ngược dòng có hay không buộc mảnh rời bằng chỉ thép hoặc Vicryl 1.0. Dẫn lưu vết mổ bằng dẫn lưu áp lực âm.

- Chăm sóc, điều trị tại khoa:

+ Kháng sinh, thay băng vết mổ.

+ Rút dẫn lưu sau 24 – 48h.

+ Chụp XQ kiểm tra sau mổ.

+ Hướng dẫn tập vận động.

- Tiêu chuẩn xuất viện.

+ Không sốt

+ Vết mổ khô, liền sẹo tốt

+ XQ đặt lại xương về giải phẫu tốt.

+ Cắt chỉ trước khi ra viện.

- Tư vấn chăm sóc tại nhà và tập phục hồi chức năng, hẹn khám lại định kỳ sau 1 tháng, hai tháng và ba tháng. Xương liền tốt có thể lấy dụng cụ KHX từ tháng thứ tư.

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm dịch tễ: giới, tuổi, nghề nghiệp, khu vực sinh sống.

* Đặc điểm lâm sàng: Đau; sưng nề, bầm tím tại chỗ; điểm đau chói và lạo xạo xương gãy; sờ thấy đầu xương gãy dưới da.

* Đặc điểm CLS: Chụp XQ tư thế thẳng, chếch.

* Đặc điểm điều trị: Điều trị bảo tồn, điều trị phẫu thuật, Sử dụng kháng sinh trước và sau phẫu thuật.

2.2.4. Xử lý số liệu

Lập bảng thống kê, các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 15.0. Những biến rời rạc xử lý thông thường.

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung (n=59)

3.1.1. Phân bố theo độ tuổi

Bảng 3.1: Phân bố theo độ tuổi

Nhận xét: Tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 20 đến 34 chiếm tỷ lệ 32,20%. Lứa tuổi mắc bệnh ít nhất là trẻ em dưới 4 tuổi, tại phòng khám có một số ít trường hợp trẻ em dưới 4 tuổi nhưng được cố định bằng đai số 8 và cho về điều trị ngoại trú nên không tính ở đây. Qua bảng này cho thấy lứa tuổi thanh niên hay bị gãy xương đòn nhất.

3.2. Đặc điểm lâm sàng

3.2.1. Nguyên nhân

Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm nguyên nhân

Nhận xét:

- Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 87,33% tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu cuả Phạm ngọc Nhữ là 85.4% và của các bệnh viện khác.

- Do tai nạn sinh hoạt ít hơn 11,97%

- Tai nạn khác rất ít chủ yếu do bệnh lý chiếm tỷ lệ rất ít.

3.2.2. Vị trí đường gãy

Bảng 3.3. Vị trí đường gãy

Nhận xét:

- Gãy 1/3 giữa chiếm tỷ lệ lớn nhất khoảng 69,49%, gãy 1/3 ngoài chiếm 27,2%, gãy 1/3 trong chỉ 3,39%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác.

3.3. Kết quả điều trị

3.3.1. Phương pháp điều trị

Bảng 3.4. Tỷ lệ các phương pháp kết hợp xương được ứng dụng

Nhận xét:

- Tại Bệnh viện ĐK Hương sơn chỉ áp dụng phương pháp đóng đinh nội tủy xương đòn ngược dòng băng đinh Kirschner.

- Tính đến thời điểm hiện tại phương pháp KHX xương đòn còn chưa đa dạng, đặc biệt là phương pháp KHX bằng nẹp vít.

3.3. 2. Buộc tăng cường bằng chỉ thép

Bảng 3.5. Tỷ lệ những ca buộc tăng cường bằng chỉ thép hoặc chỉ Vicryl 1.0

Nhận xét:

- Phần lớn các ca được buộc tăng cường, trong đó chủ yếu sử dụng buộc bằng chỉ Vicril 1.0 chiếm tỷ lệ 54,23 %, buộc chỉ thép chiếm 22,03%. Việc sử dụng chỉ Vicril có rất nhiều ưu điểm: Dễ thực hiện, bệnh nhân đỡ đau hơn, đặc biệt đến thời kỳ liền xương chỉ tự tiêu không phải mổ lấy chỉ, như chỉ thép. Tuy nhiên, chỉ Vicryl 1.0 không có độ bền vững cơ học như chỉ thép nên không thể sử dụng đơn thuần trong mảnh vỡ lớn, vỡ nhiều mảnh, trường hợp đầu ngoài vỡ toác toàn bộ.

3.4. Biến chứng

Bảng 3.6. Tỷ lệ biến chứng điều trị bằng các phương pháp

Nhận xét:

- Kết quả điều trị bằng đóng đinh Kischner nội tủy xương đòn gây biến chứng lòi đinh lớn nhất, đây là biến chứng không nặng không ảnh hưởng đến sự liền xương nếu chúng ta bảo vệ để không nhiễm khuẩn vùng đinh lòi ra, cho rút sớm hơn bình thường.

- Có sự khác nhau về tỷ lệ biến chứng lòi đinh giữa các nhóm buộc tăng cường bằng chỉ thép, buộc tăng cường bằng chỉ Vicryl 1.0 và không buộc tăng cường song không đáng kể.

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN

1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

Gãy xương đòn là một loại gãy xương hay gặp trong các lại gãy xương được điều trị tai Khoa Ngoại BVĐK Hương sơn; bệnh có tỷ lệ gặp ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới. Theo nghiên cứu của các Bệnh viện, tỷ lệ này chênh lệch rất lớn, tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi là 76,27%.

Gãy xương đòn gặp ở mọi lứa tuổi, gặp nhiều hơn ở lứa tuổi từ 20 tuổi đến 35 tuổi chiếm 32,2%. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác.

Gãy xương đòn ít có biến chứng nặng nề, chủ yếu là những biến chứng nhẹ: như can phì đại can lệch, khớp giả, nhiễm trùng, lòi đinh ra ngoài, gây ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh điều đó cũng đã được nêu rất rõ trong các tài liệu.

2. Đặc điểm lâm sàng:

Lâm sàng khá rõ ràng: Đau, biến dạng vùng xương đòn, có bầm tím, có lạo xạo xương.

Cận lâm sàng chủ yếu chụp XQ thấy được hình ảnh gãy, hình ảnh di lệch, để gúp cho bác sỹ xác định phương pháp điều trị cho phù hợp.

3. Đặc điểm điều trị:

Xương đòn là xương khi bị gãy rất dễ liền xương, đối với trẻ em sau 4 tuần thì đã có thể liền xương, nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương bằng đinh nội tủy sau 3 tháng đã can chắc có thể rút được đinh.

Có rất nhiều phương pháp điều trị gãy xương đòn. Bệnh viện chúng tôi chủ yếu áp dụng phương pháp: Bó bột, băng số 8, Đinh kischner nội tủy xương đòn ngược dòng, có thể kèm theo buộc chỉ thép hoặc chỉ Vicril 1.0. Ngoài ra phương pháp nẹp vít xương đòn chưa được triển khai áp dụng vì phương pháp này phức tạp hơn, giá thành cao hơn nhiều. Đặc biệt khi đến thời kỳ liền xương lại phải thực hiện thêm một kỷ thuật mổ để lấy nẹp vít gây đau đớn và tốn kém hơn cho bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Gãy xương đòn là tổn thương làm mất cơ năng, giải phẩu sinh lý của xương gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động, sinh hoạt của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị gãy xương đòn đều nhằm phục hồi trạng thái ban đầu cho người bệnh.

Gãy xương đòn gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất là lứa tuổi từ 20 đến 35tuổi. Chủ yếu là do tai nạn giao thong; gặp ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới. Thời gian bị nhiều nhất thường từ tháng 5 đến tháng 8. Chủ yếu gặp ở vùng nông thôn, và nông dân bị nhiều hơn cán bộ công chức viên chức.

Điều trị gãy xương đòn có rất nhiều phương pháp nhưng ở BVĐK Hương sơn chủ yếu điều trị gãy xương đòn bằng phương pháp kết hợp xương đinh kirschner nội tủy ngược dòng, có buộc tăng cường chỉ Vicril 1.0 hoặc chỉ thép, kỷ thuật không phức tạp, dễ thực hiện, đạt kết quả rất cao, ít biến chứng, giá thành rẻ, ít tốn kém cho người bệnh, đặc biệt khi tháo đinh rất đơn giản.

Kháng sinh sử dụng trước và sau phẩu thuật đạt hiệu quả rất cao, hầu như không bị nhiễm trùng khi chỉ cần dùng liều trung bình, thời gian điều trị dưới 7 ngày.

KIẾN NGHỊ

1 . Bệnh viện cần có kế hoạch đào tạo đào tạo lai đội ngũ BS chuyên khoa ngoại chấn thương để không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn nghiêp vụ, cập nhật những kiến thức mới phương pháp mới ứng dụng vào công tác điều trị chấn thương gãy xương nói chung, gãy xương đòn nói riêng. Cụ thể triển khai kỹ thuật đặt nẹp vít xương đòn.

2. Tăng cường trang thiết bị nhằm đảm bảo thật tốt cho công tác khám, điều trị tại BV nói chung, khoa Ngoại nói riêng nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân.

3. Tuyên truyền sâu rộng cho các từng lớp nhân dân về luật giao thông để nâng cao trình độ nhận thức cho người dân. Đồng thời các ngành chức năng cần tăng cường công tác kiểm tra công tác an toàn giao thông, nhằm hạn chế đến mức thấp nhất tai nạn giao thông xẩy ra.

4. Khả năng điều trị gãy xương đòn nói riêng, các phẫu thuật ngoại chấn thương nói chung tại khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa Hương sơn là rất tốt. Tuy nhiên chưa được các tầng lớp nhân dân biết đến một cách rộng rãi; vì vậy nhằm giảm thiểu tốn kém về kinh tế cho người dân khi phải đến các tuyến trên điều trị đặc biệt là các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân chúng tôi kiến nghị cần quan tâm đến công tác tuyên truyền rộng rải về khả năng điều trị Ngoại chấn thương nói riêng, các chuyên khoa khác nóí chung đến mọi từng lớp nhân dân giúp họ có cái nhìn khách quan về Bệnh viện.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thùy, Ngô Văn Toàn. Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học; Trang 206 – 2012.

2. Nguyễn Đức Phúc, Phùng Ngọc Hòa, Nguyễn Quang Trung, Phạm Gia Khải. Kỷ thuật mổ chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học. Trang 240 – 242.

3. Phạm Ngọc Nhữ ( 1994) Nhận xét qua 151 bệnh nhân điều trị gãy xương đòn bằng phương pháp kết hợp xương bên trong. Luân văn thạc sỹ Y học, Học viện quân y.

4. Thái  Văn  Dy  (1977),  Bài  giảng  đại  cương  chấn  thưong  chỉnh  hình Học viện Quân y, tr 1 – 22.

5. Bệnh học ngoại khoa chấn thương chỉnh hình, Đại học Y Hà Nội của GS TS Nguyễn Đức Phúc.

6. Đỗ Xuân Hợp (1981) Giải phẫu chức năng và ứng dụng chi trên và chi dưới. Nhà xuất bản Y học.

7. Ths Bs Phạm Ngọc Ẩn, Đánh giá tình hình KHX xương đòn tại Bệnh viện đa khoa  tỉnh Quảng nam.

8. Thống kê nghiên cứu của Ngarmukosc; SiebenmaRP về nghiên cứu đống đinh nội tủy xương đòn bằng đinh RUSH.