Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật tán nhuyễn Đục thủy tinh thể nhân tạo (IOL) tại BVĐK huyện Lộc Hà năm 2014

Nguyễn Song Nhật - Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đục thể thủy tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Việt Nam có khoảng gần 1 triệu người mù lòa, trong đó đục TTT chiếm khoảng 70,7%.

Ngày nay, với sự tiến bộ không ngừng của vi phẫu thuật, phẫu thuật làm nhuyễn TTT là phẫu thuật khá an toàn, ít biến chứng, phục hồi thị lực nhanh chóng và tối đa cho người bệnh.. Phương pháp phẫu thuật này có rất nhiều ưu điểm, đặc biệt là vết mổ nhỏ, do đó giảm độ loạn thị, vết mổ nhanh liền, rút ngắn thời gian hậu phẫu, đem lại thị lực cao cho bệnh nhân ngay từ những ngày đầu sau mổ.

Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, các phẫu thuật viên Việt Nam cũng đưa ra tỉ lệ thành công của phẫu thuật là rất cao. Tuy nhiên các tác giả cũng đã đề cập đến nhiều biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật như rách bao sau, phù giác mạc, lệch TTT nhân tạo, … có thể gây ảnh hưởng tới chức năng thị giác của bệnh nhân đòi hỏi phải có các biện pháp phòng tránh, phát hiện và điều trị kịp thời.

Tại Bệnh viện đa Lộc Hà, phương pháp phẫu thuật làm nhuyễn TTT bằng siêu âm, đặt TTT nhân tạo đã được thực hiện từ tháng 2 năm 2014 với hình thức phối hợp chuyển giao kỷ thuật với Bệnh viện Mắt TW. Để đánh giá kết quả phẫu thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đánh giá kết quả sớm bước đầu của phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục bằng siêu âm, đặt thể thủy tinh nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa Lộc Hà năm 2014” với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật làm nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo.

2. Tìm hiểu các biến chứng trong quá trình phẫu thuật và các biến chứng sớm sau phẫu thuật, các yếu tố liên quan.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.  Đối tượng nghiên cứu

- Là những bệnh nhân bị đục TTT đã được mổ bằng phương pháp tán nhuyễn TTT, đặt TTT nhân tạo tại khoa mắt Bệnh viện Đa khoa huyện Lộc Hà từ tháng 2/2014- 9/2014.

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Đục TTT do tuổi già

- Đục TTT trên mắt có các bệnh lý khác như: Cận thị, viêm màng bồ đào củ, mắt chấn thương không đứt dây chằng Zinn.

- Đục TTT trên những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp.

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Đục TTT bẩm sinh

- Đục TTT chấn thương có đứt dây chằng  Zinn.

- Đục TTT phối hợp có bất thường bán phần trước như sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Loại hình nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiến cứu không có nhóm chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

N=Z

Trong đó:

- N: cỡ mẫu

- α: sai số cho phép α=0,05

- Z=1,96 là hệ số tin cậy với xác xuất 95% khi α=0,05.

- p: tỷ lệ thành công của phương pháp ước tính = 95%

- d: sai số ước lược, chọn d=0,1

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 40 bệnh nhân

Chọn mẫu nghiên cứu: bắt đầu từ tháng 2/2014 tất cả các bệnh nhân đục TTT được phẫu thuật thay TTT nhân tạo bằng phương pháp Phaco tại khoa mắt Bệnh viện Đa khoa huyện Lộc Hà có đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn vào danh sách nghiên cứu, trong nghiên cứu của chúng tôi có 83 bệnh nhân được chọn

* Cách thức phẫu thuật

Phẫu thuật gồm các thì sau:

- Vô cảm: gây tê bằng cách tiêm Lidocain 2% x 6ml vào cạnh nhãn cầu.

- Đặt vành mi.

- Tạo đường hầm từ giác mạc: dùng dao 3.0 rạch trực tiếp từ vùng giác mạc trong rìa ở vị trí 11h. Đường hầm trong giác mạc dài khoảng 2-2,5mm.

- Bơm dịch nhầy vào tiền phòng.

- Mở đường phẫu thuật phụ bằng dao 15 độ (thường vuông góc với đường phẫu thuật chính).

- Xé bao trước TTT: có thể xé bao bằng kim hoặc bằng pince xé bao. Đường kính xé bao từ 5,5-6 mm.

- Tách nhân TTT bằng nước cho đến khi xoay khối nhân được dễ dàng.

- Dùng đầu phaco để tán nhuyễn nhân TTT.

- Dủng đầu hút hút sạch chất nhân.

- Bơm dịch nhầy, sau đó đặt TTT nhân tạo vào trong túi bao.

- Hút  rửa sạch dich nhầy, bơm phù vết mổ

- Kiểm tra độ kín mép phẫu thuật.

- Có thể tiêm kháng sinh và corticoid sau phẫu thuật.

- Tra mỡ kháng sinh, băng mắt.

2.3. Phương pháp xử lý số liệu

-Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

III . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Tổng số Mắt được phẫu thuật: 89 mắt

Số lượng bn mổ: 83,trong đó có 6 bn mổ 2 mắt

* Đặc điểm về tuổi:

Tuổi cao nhất 91, thấp nhất 44.

* Đặc điểm về giới:

Nam 45 Bệnh nhân: 54.2%; Nữ  38 Bệnh nhân: 45.8%

3.2 Phân loại bệnh nhân theo tuổi

Bảng 1.Phân loại bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 50-69 chiếm tỷ lệ cao nhất (50.6%); nhóm tuổi <50 chiếm tỷ lệ thấp nhất(4.8%).

3.2. Phân loại theo nguyên nhân đục TTT

Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị đục TTT do nguyên nhân tuổi già, chiếm 80.8%.

3.3. Phân loại theo hình thái đục của TTT

Bảng 2. Phân loại theo hình thái đục của TTT

Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến với chúng tôi là hình thái đục nhân và lớp vỏ, chiếm 64.1%; những người trẻ gặp ở hình thái đục ở dưới vỏ bao sau, chiếm 3.2%.

3.4. Đặc điểm độ cứng của nhân TTT trước phẫu thuật.

Bảng 3. Phân loại theo độ cứng của nhân thể thủy tinh

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân mổ có độ cứng nhân trung tâm ở độ III,IV chiếm 67,4%, tỉ lệ độ cứng của nhân Thủy tinh thể độ I,II  chiếm 16.8% độ V chiếm 15.8%. Đối với độ cứng này đồi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và cần lựa chọn kỹ thuật tán nhuyễn nhân thích hợp để tránh các biến chứng trong phẫu thuật.

3.6. Các bệnh toàn thân phối hợp tại mắt

Bảng 5. Các bệnh toàn thân và tại mắt phối hợp

Nhận xét: Các bệnh phối hợp tại mắt  là những nguyên nhân khó khăn trong quá trình phẫu thuật, cũng là những nguyên nhân làm cho thi lực sau mổ cải thiên không đáng kể.

3.7. Thị lực trước mổ

Bảng 6. Thi lực trước mổ

Nhận xét : Bệnh nhân trước phẫu thuật có thị lực < ĐNT 5m là chủ yếu chiếm 73.1%, thông thường người dân có thói quen chờ cho thị lực giảm sút nhiều, hạn chế tối đa khả năng nhìn và sinh hoạt, lao động mới đi mổ do vậy cùng thường kèm theo các bệnh lý phối hợp khác tại mắt.

3.8. Kết quả sau phẫu thuật

Hầu hết bệnh nhân cảm thấy hài lòng về thị lực, mắt dễ chịu, không cộm vướng, không chảy nước mắt khi xuất viện.

Khám thực thể: Vết mổ kín liền tốt, đồng tử tròn, thuỷ tinh thể nhân tạo cân.

3.8.1.Thị lực nhìn xa không chỉnh kính

Bảng 6. Thi lực nhìn xa không chỉnh kính

Nhận xét: Thị lực phục hồi nhanh và tăng cao sau phẫu thuật, Thị lực >3/10 chiếm 49,4% sau mổ 1 ngày và sau mổ một tuần là 65.2%, có 9.0% mắt có thị lực ĐNT <3m sau mổ 1 tuần  là do biến chứng rách bao sau trong quá trình phẫu thuật và mắt đuc TTT có phối hợp với bệnh lý tại măt kèm theo  trước mổ.

3.8.2. Biến chứng trong và sau mổ

Bảng 7. Biến chứng trong và sau mổ

Nhận xét : Những biến chứng rách bao sau chúng tôi tiến hành cát dịch kính, hút cortex còn sót và đặt IOL trước bao, những biến chứng phù giác mạc, viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng sau mổ chúng tôi điều tri nội khoa, mắt ổn định dần sau một tuần điều trị.

IV. BÀN LUẬN

4.1. Kết quả sau phẫu thuật

4.1.1. Thị lực sau mổ 1 tuần

Kết quả sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm phối hợp đặt TTT mềm nhân tạo qua đường rạch giác mạc cho thị lực cao, phục hồi nhanh, hạn chế độ loạn thị sau phẫu thuật.

Thị lực sau mổ 65.5% đạt > 3/10; 20.2% đạt thị lực 1-2/10.

4.1.2. Các biến chứng trong quá trình phẫu thuật.

Biến chứng trong phẫu thuật: Rách bao sau: 5 trường hợp; xé bao không liên tục: 6 trường hợp; xuất huyết tiền phòng: 01 trường hợp.

4.1.3. Các biến chứng sau phẫu thuật

Phù giác mạc có 8 trường hợp chiếm tỷ lệ  3.4%. Viêm Màng bồ đào 5 trường hợp chiếm  2.2% các  biến chứng này đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và ổn định dần trong một tuần.

* So sánh kết quả với một số tác giả

Năm 2008, Trần Thị Thu Phương và cộng sự đã nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco tại khoa bán công- Bệnh viện mắt TP HCM”. Các tác giả đã nghiên cứu 1000 ca phẫu thuật phaco trên 876 bệnh nhân tại khoa bán công Bệnh viện mắt TP HCM. Kết quả nghiên cứu: thị lực không kính sau mổ 86,6% đạt thị lực ≥3/10; 12,1%  đạt thị lực 1-2/10 và 1,3% thị lực < 1/10. Thị lực có kính sau mổ 98,2% đạt ≥ 1/10. Biến chứng trong mổ: bỏng vết mổ 3 mắt, rách bao sau 5 mắt. Biến chứng sớm sau mổ: tăng nhãn áp 2 mắt, phù giác mạc 3 mắt, xuất huyết tiền phòng 1 mắt, lệch IOL 1 mắt và xẹp tiền phòng 4 mắt.

Năm 2011, Lý Minh Đức đã nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng phương pháp phaco lạnh tại bệnh viện 198 năm 2011”. Nghiên cứu trên 101 mắt của 99 bệnh nhân. Kết quả: sau mổ 1 tuần có 75 mắt đạt thị lực chưa chỉnh kính ≥5/10 chiếm 74,25%. Sau mổ 3 tháng có 87 mắt đạt thị lực chưa chỉnh kính ≥5/10 chiếm 86,1%. Biến chứng trong và sau phẫu thuật: rách bao sáu 5 mắt chiếm 4,95%, phù giác mạc 15 mắt chiếm 14,85%, phản ứng viêm màng bồ đào 2 mắt chiếm 1,98%.

Năm 2002, Nguyễn Thu Hương và Đỗ Như Hơn đã nghiên cứu: “Một số biến chứng của phẫu thuật phacoemulsification và cách xử trí”. Nghiên cứu được thực hiện trên 192 mắt của 132 bệnh nhân đục TTT được mổ bằng phương pháp Phaco ở Bệnh viện mắt Hà Nội từ 10/2001-6/2002. Kết quả sau mổ 1 ngày: 54,69% có thị lực >5/10, sau mổ 1 tháng là 89,06%. Biến chứng trong lúc phẫu thuật thường gặp là rách màng Descemet chiếm tỷ lệ 6,25%, rách bao trước là 8,33%, rách bao sau 3,13%. Biến chứng sớm sau phẫu thuật thường là phù giác mạc 13,02%.

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu kết quả của 89 trường hợp bệnh nhân bị đục thủy tinh thể được mổ bằng phương pháp tán nhuyễn bằng siêu âm, đặt thủy tinh thể nhân tạo chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể là một phẫu thuật an toàn, lý tưởng vì cho kết quả cao về thị lực, thị lực phục hồi nhanh và ổn định sớm sau phẫu thuật.

Tỉ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật thấp, các biến chứng này được xử lý, điều trị nội khoa và ổn định dần trong vòng một tuần.

Tuy nhiên, để thực hiện kỹ thuật này phải có hệ thống phẫu thuật Phaco đồng bộ, phẫu thuật viên phải cần chỉ định đúng và hợp lý các kỷ thuật xử lý nhân cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể và phải thận trọng trong các thì phẫu thuật.