Không có mục đích trục lợi chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện

Sai sót do quá trình mã hóa, trích chuyển dữ liệu thanh toán

Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh, Thạc sỹ Lê Ngọc Thanh - Phó Giám đốc bệnh viện cho biết: Sau khi BHXH Việt Nam có kết luận kiểm tra số 385 ngày 7/02/2024 về việc thực hiện một số chế độ, chính sách BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, hiện bệnh viện này đã có giải trình gửi Sở Y tế và UBND tỉnh Hà Tĩnh.

Về nội dung kết luận: Chi phí dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền do 1 kíp nhân viên y tế thực hiện đồng thời cho 2 bệnh nhân khác nhau, không đúng quy định với 174.968 dòng dữ liệu từ tháng 9/2022 đến hết tháng 5/2023 có tổng chi phí hơn 8,3 tỉ đồng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh cho rằng, vấn đề này Đoàn kiểm tra BHXH đã không thực hiện lọc trùng dòng dữ liệu.

Ví dụ một bệnh nhân có dịch vụ kỹ thuật trùng thời điểm thực hiện với 8 bệnh nhân khác thì số dòng dữ liệu sẽ là 8 dòng dữ liệu, nên số tiền sẽ nhân lên nhiều lần dẫn đến sai số quá lớn.

Trong khi thực tế, từ ngày 01/9/2022 đến 31/5/2023, Khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đã khám và điều trị cho 878 bệnh nhân với tổng chi phí hơn 4 tỉ đồng. Trong đó, riêng chi phí dịch vụ kỹ thuật chỉ hơn 1,4 tỉ đồng.

Phó Giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh khẳng định: “Về chi phí khám, thực hiện dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh có dấu hiệu thanh toán trùng, chưa đủ cơ sở thanh toán với số tiền trên 8,3 tỉ đồng…” là không đúng mà thực tế bệnh viện chỉ đề nghị thanh toán BHYT các dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền hơn 1,4 tỉ đồng.

Về kết luận Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh có chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định với số tiền hơn 400 triệu đồng, Thạc sỹ Lê Ngọc Thanh thông tin, bệnh viện này cũng không nhất trí con số đó mà chỉ chấp nhận với số tiền hơn 99 triệu đồng. Nội dung này, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh cũng sẽ có giải trình với Sở Y tế và UBND tỉnh để rõ thêm.

Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh thông tin thêm, về nội dung kết luận rà soát số tiền 8,3 tỉ đồng, theo kế hoạch thời gian tới, BHXH tỉnh Hà Tĩnh sẽ làm việc với Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh để rà soát, xác minh, cụ thể. Nhưng trước hết khẳng định tất cả các sai sót trên chủ yếu do lỗi chuẩn hoá và đồng bộ dữ liệu phần mềm, do đó cần phải được kiểm tra, đối chiếu thực tế trên hồ sơ bệnh án giấy, vì đó là độ chính xác, tin cậy nhất.

Không phải lạm dụng để trục lợi ?

Liên quan đến kết luận của BHXH Việt Nam, bác sỹ Nguyễn Thị Diện - Giám đốc Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Hà Tĩnh cho biết, tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Hà Tĩnh số tiền được chỉ ra đề nghị thanh toán BHYT chưa đúng là hơn 700 triệu đồng.

“Quá trình nhập dữ liệu, một số mã chẩn đoán điện tử không hiện trên hệ thống do lỗi phần mềm hoặc thiếu các liên kết dẫn đến thiếu sót khi chuyển dữ liệu thanh toán cho đơn vị bảo hiểm. Với lỗi này có lẽ xảy ra ở tất cả các bệnh viện trên toàn quốc do hệ thống thiếu đồng bộ, chưa phù hợp thực tiễn, đây là vấn đề khó cho cơ sở khám chữa bệnh khi đội ngũ công nghệ thông tin xử lý các vấn đề còn hạn chế. Do vậy đoàn cần phải được kiểm tra, đối chiếu thực tế trên hồ sơ bệnh án giấy trước khi kết luận”, bác sỹ Diện cho biết thêm.

Cũng theo bác sỹ Nguyễn Thị Diện, kết luận trên được phát hiện sau khi BHXH giám sát trên phần mềm chứ chưa thanh quyết toán. Theo quy trình, phía BHXH còn phải đối chiếu thực tế hồ sơ bệnh án nữa mới quyết toán, trong khi hồ sơ bệnh án ở bệnh viện thì đảm bảo, đúng, đầy đủ tương ứng với số tiền đề nghị thanh toán.

Bác sỹ Nguyễn Thị Kim Oanh - Giám đốc Bệnh viện Đa khoa thị xã Kỳ Anh thông tin, bệnh viện này bị kết luận có sai sót khi đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT số tiền hơn 119 triệu đồng.

Bác sỹ Nguyễn Thị Kim Oanh cũng khẳng định, sai sót đó là do trong quá trình ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác khám chữa bệnh khi mã hóa dữ liệu lên phần mềm, còn trên hồ sơ bệnh án là đúng và thực tế bệnh nhân được sử dụng đầy đủ các thuốc và dịch vụ kỹ thuật chứ hoàn toàn không có tình trạng lạm dụng để trục lợi BHYT.

Bác sỹ Lê Chánh Thành, Phó Giám đốc Sở Y tế Hà Tĩnh cho biết: Ngoài các số liệu BHXH Việt Nam không chấp nhận thanh toán cho các bệnh viện do lỗi chuẩn hoá và đồng bộ dữ liệu phần mềm, nhưng BHXH Việt Nam chưa kiểm tra đối chiếu xác minh trên hồ sơ. Ngoài ra còn có một số chỉ định sử dụng thuốc BHXH Việt Nam cho là bất hợp lý thuộc chống chỉ định nhưng chưa được các bệnh viện chấp nhận. Còn đối với một số tồn tại hạn chế như: Áp mã bệnh sai, thống kê thanh toán trùng; bệnh viện được đổi tên, được Sở Y tế ban hành danh mục kỹ thuật, điều chỉnh, bổ sung danh mục, thay đổi quy mô giường bệnh, nhưng chưa đề nghị cấp, điều chỉnh Giấy phép hoạt động theo quy định... đã được các cơ sở khám chữa bệnh tiếp thu, khắc phục kịp thời.

Nhật Thắng