ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI  là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá. Đái tháo đường (ĐTĐ) đã là bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất ở nhiều nước đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2000 có 151 triệu người bị đái tháo đường, đến năm 2006 là 246 triệu người và dự đoán đến năm 2030, con số này sẽ lên tới 2.342.879 người [3]. ĐTĐ type 2 chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 90-95%, diễn tiến của bệnh ngày càng xấu dần ngay cả điều trị tốt. Điều trị đái tháo đường type 2 cần có sự kết hợp giữa bộ ba: chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và dùng thuốc. Trong đó, việc dùng thuốc có vai trò rất quan trọng trong việc kiểm soát glucose máu [10]. Để điều trị ĐTĐ type 2, có nhiều loại thuốc với nhiều cách phối hợp khác nhau. Việc điều trị ĐTĐ týp 2 tương đối đa dạng và chưa có sự đồng bộ. Thời gian và chi phí điều trị lại lâu dài và tốn kém. Sự ổn định glucose máu là một trong những mục tiêu chính về phương diện điều trị đối với bệnh nhân đái tháo đường. Nhưng nhiều cuộc điều tra về đái tháo đường cho thấy đa số bệnh nhân không kiểm soát được glucose máu. Theo số liệu của chương trình Diabcare-Asia tại Việt Nam, có 70% trường hợp kiểm soát glucose ở mức kém [5].

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhưng những khảo sát cụ thể về tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu ở đối tượng này để đánh giá tình hình và có hướng nâng cao hiệu quả điều trị thì chưa đáng kể. Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu ở bệnh nhân Đái tháo đường  týp 2 tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa Đức Thọ ” với 2 mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ sử dụng các loại thuốc hạ glucose máu và  phác đồ điều trị.

2. Đánh giá sơ bộ hiệu quả hạ glucose máu của các phác đồ điều trị khác nhau.

CHƯƠNG I.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1. Đối tượng nghiên cứu: 108 bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trị tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa Đức Thọ được chẩn đoán ĐTĐ type 2, đang điều trị thuốc hạ glucose máu, không có thai, không bị các bệnh nội tiết khác như: cường giáp, Cushing, to đầu chi...và đồng ý tham gia nghiên cứu.

1.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2014 tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa Đức Thọ bằng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu.

1.2.1.Tiêu chí chẩn đoán và phân loại đái tháo đường

1..2.1.1. Chẩn đoán đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn của ADA năm 2006 [9] (dù đã có tiêu chuẩn ADA 2010 nhưng nghiên cứu bắt đầu từ 2009).

1..2.1.2. Đái tháo đường type 2: Thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin có hay không.

1.2.2 . Kỹ thuật định lượng glucose máu

* Định lượng glucose huyết tương: Bệnh nhân được điều dưỡng giải thích, căn dặn ăn đúng giờ, phù hợp với thời điểm lấy máu để định lượng loại glucose máu cần thiết. Người lấy dùng bơm tiêm chích vào tĩnh mạch và lấy ra từ từ 2ml máu, cho vào ống nghiệm khô sạch có NaF đã được chuẩn hóa từ khoa xét nghiệm . Mẫu máu được đưa tới phòng xét nghiệm, tách 0,5ml huyết tương cho vào máy đo, đọc kết quả sau 10 phút, trên máy sinh hoá tự động hãng TC – MATRIX sản xuất tại USA. Xét nghiệm được tiến hành tại khoa xét nghiệm bệnh viện đa khoa Đức Thọ.

* Định lượng glucose mao mạch: Bệnh nhân được lấy máu mao mạch ở đầu ngón tay bằng kim lấy máu chuyên dụng, dùng giấy thử thấm đều giọt máu chảy ra và đưa vào máy, đọc kết quả sau 1 phút.

Glucose máu được theo dõi liên tục trong suốt thời gian điều trị tại nhiều thời điểm trong ngày.

1.2.3. Định lượng HbA1c : Xét nghiệm HbA1c đo lượng glycohemoglobin trong hồng cầu..

* Đánh giá kết quả glucose và HbA1c: áp dụng khuyến cáo dành cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương về mục tiêu điều trị ĐTĐ (Bảng 1.1)

Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị  khuyến cáo cho vùng châu Á Thái Bình Dương

1.2.4. Các loại thuốc hạ glucose máu  và các phác đồ điều trị

Khảo sát dựa trên các nhóm thuốc hạ glucose máu đang được dùng cho bệnh nhân. Khi đánh giá hiệu quả sơ bộ theo mục tiêu điều trị, chúng tôi chia thành các nhóm: dùng insulin đơn trị liệu, thuốc uống đơn trị liệu, phối hợp thuốc uống với nhau và thuốc uống phối hợp với insulin.

CHƯƠNG II

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 2.1. Giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét : Tỷ lệ nữ chiếm hơn 2/3 với 69%. Nhóm tuổi từ 71 - 80 chiếm tỷ lệ cao nhất với 38%; độ tuổi trung bình khá cao, gần 70 tuổi.

2.2. Kết quả glucose máu và HbA1c

2.2.1. Nồng độ glucose máu

Bảng 2.2. Nồng độ  glucose máu

Nhận xét : Nồng độ glucose máu trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,26 ± 5,76 mmol/l và kết quả glucose máu bất kỳ xấp xỉ bằng glucose máu 2h sau ăn.

2.2.2. Kết quả HbA1c

Bảng 2.3. Kết quả HbA1c

Nhận xét : Kết quả HbA1c trung bình là 8,64 ± 2,87mmol/l; Tỷ lệ HbA1c ở mức kiểm soát glucose máu tốt chỉ chiếm 16,67%, thấp hơn nhóm có HbA1c > 8,0%.

2.3. Tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu

Biểu đồ 2.1. Số loại thuốc hạ glucose máu  được dùng

Nhận xét : Tỷ lệ dùng đơn trị liệu cao nhất (35,19%) nhưng vẫn có khá nhiều trường hợp cần dùng đến 3 hoặc 4 loại thuốc với tổng tỷ lệ 31,48%.

2.4. Liều insulin trung bình và nồng độ Glucose máu

Bảng 2.4. Liều insulin trung bình (UI/kg/24h) và nồng độ G máu (mmol/l)

Nhận xét : Trong số 64 bệnh nhân cần dùng insulin thì 79,68% có glucose máu > 7,0 mmol/l. Liều insulin chủ yếu ở mức từ 0,2 - < 1,5 UI/kg/24h (79,68%).

2.5. Liều trung bình của các nhóm thuốc hạ Glucos máu

Bảng 2.5. Liều trung bình của các nhóm thuốc uống hạ glucose máu

Nhận xét: Metformin được dùng với liều khoảng 2 viên/ngày loại 500mg. Loại sulfonylurea chủ yếu được dùng là gliclazid 30mg và liều thường dùng là 1 viên/ngày. Thuốc thuộc nhóm thiazolidinedion được dùng là pioglitazone 15mg với liều trung bình gần 2 viên/ngày.

2.5. Tần suất sử dụng các loại thuốc uống

Biểu đồ 2.2. Tần suất sử dụng các loại thuốc uống

Nhận xét : Có 4 nhóm thuốc uống được sử dụng trong đó nhiều nhất là metformin và sulfonylurea với cùng tỷ lệ: 62/108 (57,41%) số bệnh nhân. Nhóm meglitinid không thấy dùng ở những bệnh nhân này.

2.7. Các phác đồ sử dụng insulin

Bảng 2.6 . Các phác đồ có sử dụng insulin

Nhận xét : Có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau. Trong 3 cách dùng insulin đơn trị liệu, 3 nhanh + 1 chậm là phác đồ thường gặp nhất với 12,5%. Có tổng 75,56% trong số những bệnh nhân dùng insulin đã phối hợp với thuốc uống, trong đó phác đồ chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 hỗn hợp + thuốc uống với 35,94%.

2.8. Các kiểu phối hợp thuốc

Bảng 2.7. Các kiểu phối hợp thuốc

Nhận xét :

Trong 70 trường hợp có phối hợp thuốc, có 6 cách phối hợp 2 loại chiếm 51,43%; 5 cách phối hợp 3 loại chiếm 27,14%.

2.9. Cách dùng thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu

Bảng 2.8. Cách dùng  thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu (MĐKSG)

Nhận xét: Tỷ lệ có mức glucose máu kiểm soát tốt ở nhóm dùng phối hợp thuốc uống và insulin cao hơn các nhóm còn lại. Tỷ lệ có kiểm soát glucose máu kém ở nhóm dùng phối hợp insulin và thuốc uống thấp hơn các nhóm còn lại

KẾT LUẬN

1. Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc hạ glucose máu và các phác đồ điều trị

- Tỷ lệ dùng đơn trị liệu cao nhất (35,19%) và tỷ lệ dùng đến 3 hoặc 4 loại thuốc là 31,48%..

- Có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau. Trong 3 cách dùng insulin đơn trị liệu, 3 nhanh + 1 chậm là phác đồ thường gặp nhất với 12,5%. Có tổng 75,56% trong số những bệnh nhân dùng insulin đã phối hợp với thuốc uống, trong đó phác đồ chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 hỗn hợp + thuốc uống với 35,94%.

- Trong 70 trường hợp có phối hợp thuốc, có 6 cách phối hợp 2 loại chiếm 51,43%; 5 cách phối hợp 3 loại chiếm 27,14% và tỷ lệ dùng 4 loại thuốc là 21,43%. Cách phối hợp hay dùng đối với 2 loại thuốc là insulin +  metformin (14,29%) và sulfonylurea + metformin (11,43%); đối với 3 loại thuốc là metformin + insulin + thiazolidinedion (12,86%).

- 79,68% trong số 64 bệnh nhân cần dùng insulin có glucose máu > 7,0 mmol/l. Liều insulin chủ yếu ở mức từ 0,2 - < 1,5 UI/kg/24h với 79,68% số bệnh nhân. Có 5,85% trường hợp dùng liều insulin cao trên 1,5 UI/kg/24h và đều rơi vào nhóm có glucose máu kiểm soát kém

- Có 4 nhóm thuốc uống được sử dụng trong đó nhiều nhất là metformin và sulfonylurea với cùng tỷ lệ: 57,41%. Metformin được dùng với liều 1049 ± 450 mg/ngày. Loại sulfonylurea chủ yếu được dùng là gliclazid 30mg, liều trung bình là 30,97 ± 23,43 mg/ngày. Thuốc thuộc nhóm thiazolidinedion được dùng là pioglitazone 15mg với liều trung bình 29,39 ± 9,66 mg/ngày.

2. Hiệu quả hạ glucose máu của các phác đồ điều trị khác nhau

- Nồng độ glucose máu trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,26 ± 5,76 mmol/l. Nồng độ glucose máu lúc vào viện là 15,88 ± 6,09 mmol/l; lúc ra viện là 7,41 ± 3,92 mmol/l.

- Tỷ lệ có mức  glucose máu kiểm soát tốt ở nhóm dùng phối hợp thuốc uống và insulin là 44,90%; của nhóm dùng thuốc uống đơn trị liệu là 17,39% và sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

-  Tỷ lệ kiểm soát glucose máu kém ở nhóm có phối hợp thuốc uống và insulin là 24,49%; thấp hơn nhóm dùng ínulin đơn trị liệu (73,34%).

KIẾN NGHỊ

- Tuyên truyền rộng rãi cho mọi người những kiến thức chung về ĐTĐ, các yếu tố nguy cơ của bệnh. Tư vấn phòng bệnh đối với các đối tượng có yếu tố nguy cơ để ngăn chặn tiến triển của bệnh, hướng dẫn điều trị với các đối tượng đã mắc bệnh để ngăn ngừa các biến chứng.

- Tiếp tục nghiên cứu các đề về ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ để thường xuyên theo dõi tiến triển của bệnh qua việc can thiệp trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ, các đối tượng tiền ĐTĐ bằng giảm cân, thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn và luyện tập.

- Triển khai thành lập mạng lưới phòng chống ĐTĐ trên phạm vi toàn tỉnh để quản lý tốt số đối tượng tiền ĐTĐ và tiền ĐTĐ.

- Những đối tượng từ 45 tuổi trở lên có tỷ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ tăng cao, do vậy cần phải định kỳ khám sức khỏe để phát hiện bệnh kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tạ Văn Bình (2007) , Những nguyên lý nền tảng của đái tháo đường - tăng glucose máu , Nhà xuất bản Y học, Hà Nội , tr. 214 - 284.

2. Lê Văn Chi (2003) , “Kỹ thuật chính sử dụng trong chẩn đoán bệnh đái tháo đường” , Bài giảng sau đại học Nội tiết và chuyển hóa, Đại học Y  khoa Huế, tr. 27 - 29.

3. Trần Hữu Dàng (1996), Nghiên cứu tình hình và đặc điểm bệnh Đái tháo Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008) , “Đái tháo đường”, Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết và chuyển hóa, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 221 - 244.

4. Võ Bảo Dũng (2008), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định", Y học thực hành (616 - 617), tr. 267 - 273.

5. Đào Thị Dừa, Nguyễn Hải Thuỷ (2008), "Nghiên cứu chất lượng sống bệnh nhân đái tháo đường", Y học thực hành (616 - 617), tr. 349 - 357.

6. Bế Thu Hà (2009), Nghiên cứu thực trạng bệnh nhân đái tháo đường tại B v Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, Luận văn Thạc sĩ Y học , Đại học Y Thái Nguyên, tr. 56 - 57.

7. Phạm Thị Lan (2009), Đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa nội tiết Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, Khoá luận tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, tr. 30 - 34.