Đánh giá kết quả bước đầu tái tạo dây chằng chéo trước bằng mãnh ghép gân cơ bán gân và cơ thon gấp bốn qua nội soi khớp gối.

TÓM TẮT

Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích kết quả bước đầu của 20 bệnh nhân được tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân cơ bán gân và cơ thon gấp bốn qua nội soi sau đứt dây chằng chèo khớp gối.

Thời gian phẫu thuật khoảng 90 phút, có 8 trường hợp kèm thương tổn sụn chêm và dây chằng trong. Không có biến chứng trong hoặc sau mổ. Chức năng khớp gối đã cải thiện đáng kể theo thời gian theo dõi. Các dấu hiệu lâm sàng, điểm chức năng khớp gối theo Lysholm, Xquang khớp gối đều được ghi nhận từ trước và trong lúc theo dõi sau mổ. Chế độ phục hồi chức năng sau mổ sáu tháng được áp dụng. Kết quả nghiên cứu hài lòng: gồm 81% bệnh nhân không còn triệu chứng lỏng gối ra trước; thang điểm Lysholm chức năng khớp gối cải thiện có ý nghĩa so với trước mổ; không có thay đổi thoái hoá khớp thêm trong khi theo dõi sau mổ trên x quang.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) thường có tình trạng mất vững khớp gối, mâm chày bị trượt ra trước và sẽ gây thương tổn thứ phát đến các thành phần khác trong khớp gối như: rách sụn chêm, lỏng khớp, bong nứt sụn lồi cầu đùi và mâm chày, thoái hóa khớp từ đó đẩy nhanh đến quá trình hư khớp gối. Đứt DCCT bản thân nó không thể tự lành được. Vì vậy những bệnh nhân này phải tái tạo DCCT để làm vững chắc và phục hồi chức năng khớp gối. Tái tạo DCCT có nhiều phương pháp như ghép tự thân gân bánh chè, gân bán gân bán mạc, gân tứ đầu đùi. Hay ghép đồng lọại gân Achilles, gân bánh chè, tứ đầu đùi... Hiện nay ở các nước phát triển Âu-Mỹ phương pháp tái tạo DCCT bằng ghép tự thân xương-gân-xương bánh chè đựoc áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên gần đây người ta nhận thấy có nhiều vấn đề đối với phương pháp này là trương lực mảnh ghép giảm sau một thời gian, hạn chế cơ chế duỗi gối, mất di động và dể vỡ xương bánh chè, đau mãn tính trước gối. Để hạn chế những nhược điểm này người ta đã tìm ra mãnh gân ghép tự thân thay thế đó là sử dụng gân cơ bán gân. Hiện nay với dụng cụ và phương tiên nội soi khớp, chúng  tôi bước đầu tiến hành tái tạo dây chằng chéo trước bằng mãnh ghép tự thân gấp bốn của gân cơ bán gân (semitendinous). Mục tiêu của đề tài này là:

1. Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tái tạo DCCT bằng mãnh ghép gân cơ bán gân và cơ thon gấp bốn.

2. Bước đầu đánh giá kết quả tái tạo DCCT bằng mãnh ghép gân cơ bán gân và cơ thon gấp bốn.

CHƯƠNG I

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1. Đối tượng nghiên cứu

- Gồm 20 bệnh nhân đứt DCCT gồm 7 nữ và 13 nam, tuổi nhỏ nhất 15, lớn nhất 48, được điều trị bằng phương pháp tái tạo DCCT bằng mãnh ghép gấp bốn của gân cơ bán gân và cơ thon qua nội soi gối tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh từ tháng 11/2013 đến tháng 9 năm 2014.

- Tiêu chuẩn chọn bệnh: Dựa vào lâm sàng (chủ yếu) và chẩn đoán hình ảnh (nếu cần).

- Thăm khám lâm sàng, áp dụng các nghiệm pháp thăm khám đánh giá tổn thương dây chằng:

- Nghiệm pháp Lachmann: đây là nghiệm pháp dể làm, cho thấy đứt DCCT một cách rõ ràng. Bệnh nhân nằm ngửa, gối co 200-300 Người khám với một tay cố địnhphần đùi, sử dụng tay kia nắm dưới mào chày đẩy xương đùi ra trước. Dấu hiệu dương tính cho thấy mào chày chạy ra trước, gân bánh chè nổi lên và có cảm giác gối lỏng.

- Nghiệm pháp ngăn kéo trước: người bệnh nằm, gối được gấp 900 háng gấp 450 Bàn chân người bệnh được giữ chặt bởi người khám ngồi lên phần trước bàn chân. Bàn chân ở tư thế trung tính. Hai bàn tay người khám ôm vòng qua bắp chân ngay dưới kheo, kéo ra trước. Nghiệm pháp dương tính khi xương chày lệch ra trước khoảng > 3mm so với bên lành.

- Chụp MRI, XQ khớp gối.

1.2. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp phẫu thuật:

- Tiến hành nội soi gối đánh giá lại mức độ thương tổn dây chằng.

- Lấy gân cơ bán gân với độ dài tối thiểu >22cm qua 1 đường mở nhỏ khoảng 3-4cm ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Lấy gân bằng tendon harvester.

- Chuẩn bị mảnh ghép: lấy tổ chức cơ bám vào gân, cắt đôi gân, khâu chỉ chờ 2 đầu sau đó gấp đôi.

- Tái tạo DCCT qua nội soi: khoan đường hầm ở xương chày - đùi, xác định chiều dài đường hầm xương đùi để chọn số button thích hợp.

- Phương pháp theo dõi và đánh giá:

- Theo dõi trong phẫu thuật: mức độ thương tổn dây chằng, thương tổn phối hợp, chiều dài và đường kính mảnh ghép, chiều dài endobutton sử dụng, thời gian phẫu thuật.

- Theo dõi các biến chứng trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu.

- Sau phẫu thuật, bất động nẹp đùi - cẳng chân gấp gối 200, xoay trong 4 tuần.

- Tập phục hồi chức năng trong nẹp và sau khi tháo nẹp. Tái khám bệnh nhân sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng.

- Đánh giá kết quả về chức năng vận động khớp theo bảng đánh giá của Lysholm. Căn cứ các dấu hiệu lâm sàng đau, sưng gối, lỏng khớp cũng như dựa vào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp như: đi lại, lên cầu thang, ngồi xổm và cần sử dụng dụng cụ trợgiúp khi đi.

       Rất tốt : từ 90 - 100 điểm.

       Tốt : từ 77 - 90 điểm.

       Trung bình : từ 68 - 76 điểm.

       Xấu : Dưới 68 điểm.

CHƯƠNG II

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

2.1. Dấu lâm sàng và XQuang

Bảng 2.1: Dấu lâm sàng và XQuang

Nhận xét: Tất cả 20 bệnh nhân đều có dấu Lachmann, dấu ngăn kéo dương tính. Chẩn đoán của chúng tôi chủ yếu dựa vào dấu hiệu trên và đối chiếu chính xác trong lúc phẫu thuật.

- Có 4 bệnh nhân có hình ảnh XQ trật khớp gối lúc mới bị tai nạn.

2.2. Nguyên nhân

Bảng 2.2. Nguyên nhân

Nhận xét: Nguyên nhân do chấn thương trực tiếp đánh vào gối (13 bệnh nhân).

- Nguyên nhân gián tiếp do xoay và gập gối mạnh (7 bệnh nhân).

2.3. Mức độ tổn thương DCCT

Bảng 2.3. Mức độ tổn thương DCCT

Nhận xét: Có 04 trường hợp đức bán phần hơn 2/3 khẩu kính do đó chúng tôi vẫn tái tạo lại dây chằng để làm vững gối.

- Có thể dựa vào lâm sàng để chẩn đoán chính xác đứt dây chằng chéo.

2.4. Tổn thương kèm theo

Bảng 2.4. Thương tổn kèm theo

Nhận xét: Tổn thương phối hợp hay gặp đó là tràn máu khớp gối và đứt dây chằng bên trong.

2.5. Quãng thời gian trước mổ

Bảng 2.5. Thời gian mổ tính từ sau tai nạn

Nhận xét: Phẫu thuật được tiến hành sau 3 tuần, khi bệnh nhân giảm đau, vận động khớp và chức năng cơ tứ đầu đùi tương đối tốt, bớt sưng nề.

- Trước khi phẫu thuật bệnh nhân đã qua tập phục hồi chức năng.

- Không tiến hành trong giai đoạn cấp.

2.6. Độ dài mảnh ghép

Bảng 2.6. Độ dài mảnh ghép.

Nhận xét: Chiều dài gân lấy tối thiểu là 22 cm, khi gấp bốn thì chiều dài tối thiểu phải trên 5cm.

- Có một trường hợp quá ngắn: 18 cm, chúng tôi phải lấy thêm gân cơ thon.

2.7. Khoan đường hầm

Bảng 2.7. Khoan đường hầm

Nhận xét: Đa số đường hầm với khoan số 8 (80%).

2.8. chiều dài Button

Bảng 2.8. Chiều dài Button

Nhận xét: Đa số dùng button dài 3 cm.

2.9. Thời gian kéo dài cuộc mổ

Bảng 2.9. Thời gian kéo dài của cuộc mổ

Nhận xét: Những bệnh nhân đầu thực hiện thời gian phẫu thuật kéo dài. Đến nay chúng tôi thực hiện trung bình khoảng 90 phút.

2.10. Biến chứng

Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nguy hiểm nào trong phẫu thuật ngoài một trường hợp đứt chỉ chờ khi luồn mảnh ghép.

Bảng 2.10: Biến chứng sau mổ.

Nhận xét: Thời gian nằm hậu phẫu không có biến chứng nguy hiểm.

- Đau gối thường kéo dài 3 ngày, sau đó không dùng thuốc giảm đau và bệnh nhân thấy dể chịu. Sưng nề mức độ nhẹ, kéo dài khoảng 5 ngày.

- Tái khám kết quả 12 bệnh nhân đều có kết quả tốt.

KẾT LUẬN

Kỹ thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gấp bốn của gân cơ bán gân và cơ bán gân qua nội soi gối là một phương pháp dể thực hiện nếu có đủ dụng cụ nọi soi khớp và can thiệp. Đây là kỹ thuật an toàn không có biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật và hậu phẫu.

Kết quả khả quan trong thời kỳ hậu phẫu đối với 20 bệnh nhân được phẫu thuật, 12 bệnh nhân tái khám có kết quả tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mervyn J. Cross, M.D. (1998): “Anterior cruciate ligament injuries: Treatment and Rehabilitation”.

2. Kenneth J. Koval, M.D. (2002): “Orthopaedic Knowledge upday 7”.

3. Kevin R. Stone, M.D. (2003): Anterior cruciate ligament repair.

4.Stone k.r., Walgenbach a.w., ACL REPAIR: “new technique”, rehabilitation and initial results.Riley J. Williams, III, M.D. (2005), “The Journal of Bone and Joint Surgery”, Inc, Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with a Four-Strand Hamstring Tendon Autograft.

5. Đỗ Xuân Hợp (1973): “Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 323 – 331.