Đánh giá kết quả bước đầu sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tổn thương dạng u ở phổi tại BVĐK tỉnh.

Võ Văn Phương,Nguyễn Minh Chính

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư  phổ biến nhất toàn cầu, tỷ lệ mắc ngày càng tăng (trung bình 0,5% /năm). Ở Việt Nam UTP đứng thứ nhất trong số các bệnh ung thư ở nam giới và đứng thứ 4 trong các bệnh ung thư ở nữ giới, cho đến nay việc điều trị UTP có nhiều  tiến bộ, tiên lượng và hiệu quả điều trị phụ thuộc vào thể mô bệnh học và giai đoạn bệnh vì vậy việc lấy bệnh phẩm làm GPB để chẩn đoán ung thư phổi là rất quan trọng.

Khi các tổn thương sâu, nhỏ khó tiếp cận bằng các phương pháp chẩn đoán khác như nội soi phế quản,… thì sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán UTP đã được chứng minh rất có hiệu quả và an toàn, ngày nay kỹ thuật này đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT chúng tôi tiến hành nghiên cứu (NC) đề tài này với mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của máy cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tổn thương dạng u ở phổi; Nhận xét một số tai biến của kỹ thuật tại Khoa ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh.

CHƯƠNG I

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1.1. Đối tượng nghiên cứu

25 BN được STXTN dưới hướng dẫn của máy CLVT tại  Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 11 năm 2014.

1.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- BN điều trị tại Khoa ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, có tổn thương dạng u ở phổi (kích thước ≥ 1cm) trên phim XQ phổi thẳng nghiêng, hoặc phim CLVT.

1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Những BN rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.

- Những tổn thương có nguy cơ tai biến cao: u mạch, kén khí quanh tổn thương, ngay sát các mạch máu lớn, cắt phổi bên đối diện.

- Những BN ho nhiều: suy tim, suy hô hấp nặng, thở máy, COPD nặng, hen phế quản dày.

- Những BN không hợp tác.

1.2. Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng, tiến cứu.

1.3. Phương pháp tiến hành

1.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho BN và gia đình người bệnh về sự cần thiết tiến hành kỹ thuật đồng thời ký cam đoan đồng ‎ý làm thủ thuật.

Trước khi tiến hành kỹ thuật phải có phim chụp phổi thẳng nghiêng, phim chụp CLVT, xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, thử test thuốc gây tê

Kỹ thuật được tiến hành tại phòng chụp CLVT.

Tư thế BN: nằm sấp, nghiêng hay ngửa tùy thuộc vào vị trí khối u và sự thuận lợi đối bác sỹ làm thủ thuật.

2.3.2. Chuẩn bị dụng cụ

- Bộ kim sinh thiết.

- Dao phẫu thuật.

- Kim bơm tiêm các loại, bơm tiêm 50ml.

- Lọ đựng bệnh phẩm, lam kính.

- Săng có lỗ và không lỗ, bông cồn, gạc, áo thủ thuật, mũ, khẩu trang.

- Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain hoặc Novocain.

- Bình oxy, hộp chống sốc, bóp bóng…

2.3.3. Phương pháp tiến hành

- Định vị trên máy chụp CLVT, vị trí chọc, khoảng cách từ khối u đến mặt da, góc tạo bởi giữa mặt phẳng ngang và hướng kim.

- Sát khuẩn vị trí chọc, trải săng có lỗ lên vị trí sinh thiết, gây tê tại chỗ.

- Tiến hành sinh thiết:

+ Chọc kim sinh thiết vào vị trí đã được định vị: độ sâu, hướng kim.

+ Chụp CLVT lại để xác định vị trí đầu kim sinh thiết.

+ Khi đầu kim sinh thiết đã vào vị trí khối u, tiến hành sinh thiết lấy 4 - 6 mảnh tổ chức.

2.3.4. Theo dõi và xử trí tai biến

Khi sinh thiết xong chụp CLVT lại một lần nữa để kiểm tra tai biến sau quá trình sinh thiết: chảy máu, tràn khí màng phổi.

Sau sinh thiết nằm bất động tại giường 8 giờ và chụp phổi thẳng sau 24 giờ.

CHƯƠNG II

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.1. Đặc điểm chung

2.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi

Bảng 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tuổi lớn nhất 82, nhỏ nhất là 35, tuổi trung bình 62,16, đỉnh cao là nhóm trên 60 tuổi chiếm 48%. Trong đó nam chiếm 72%, nữ 24%.

2.2. Đặc điểm lâm sàng

2.2.1. Phân bố theo lý do vào viện

Bảng 2.2. Phân bố BN theo lý do vào viện

Nhận xét :

Đau ngực là lý do chủ yếu để bệnh nhân vào viện với tỷ lệ 44%, tiếp đến ho khạc đờm 24%, đau khớp và sụt cân với tỷ lệ tương đồng nhau 8%, ho máu ít gặp nhất với tỷ lệ 4%.

Nhận xét: Phần lớn tổn thương ác tính có nhu mô đồng nhất 16/18 (88%).

2.2.8. Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 2.8. Kết quả giải phẫu bệnh

Nhận xét:

Ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, Lao và viêm với tỷ lệ tương đồng là 16%, không đánh giá được tổn thương 8%.

2.2.9. Kết quả mô bệnh học

Bảng 2.9. Tỷ lệ các type mô bệnh học

Nhận xét : Ung thư tế bào vảy chiếm tỷ lệ cao nhất 40%, tiếp đến là ung thư tế bào nhỏ 26,6%, ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ thấp nhất 13%; có 20% ung thư không định được tuyp.

2.2.10. Liên quan giữa số lần sinh thiết và tai biến

Bảng 2.10. Liên quan giữa số lần sinh thiết và tai biến

Nhận xét:

Tai biến của kỹ thuật là 4/25 (16%), ở bệnh nhân phải sinh thiết lại tỷ lệ tai biến tăng lên 50% (1/2 BN).

2.2.11. Liên quan giữa độ sâu tổn thương và tai biến

Bảng 2.11. Liên quan độ sâu tổn thương và tai biến

Nhận xét: Các tổn thương ở sâu tỷ lệ gặp tai biến càng cao

Xử trí tai biến

Có 4/25 Trường hợp (chiếm 16%) có tai biến. Nghiên cứu này chỉ gặp hai tai biến đó là tràn khí màng phổi (3 trường hợp) và tràn máu màng phổi (1 trường hợp). Có 1 trường hợp phải chọc hút khí, 1 trường hợp phải dẫn lưu màng phổi, không có trường hợp nào nguy hiểm đến tính mạng.

CHƯƠNG III. BÀN LUẬN

3.1. Về tuổi và giới

Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình 62,16 tuổi, nhỏ nhất là 35 tuổi, lớn nhất là 82 tuổi. Theo Hisashi Saji (2002) thì tuổi bệnh nhân giao động trong khoảng 25 - 93 tuổi, trung bình là 60,4 tuổi.

Trong 25 BN, nam chiếm 72%, nữ 28%. Theo Đoàn Thị Phương Lan (2002) nghiên cứu qua 42 trường hợp STXTN dưới hướng dẫn của máy CLVT thấy nam chiếm tỷ lệ 78,6% và nữ 24,4%.

Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của chúng tôi vì sinh thiết xuyên thành ngực được áp dụng chủ yếu với những BN có tổn thương dạng u ở phổi không rõ lành tính hay ác tính và lứa tuổi dễ phát sinh khối u thường gặp ở người trưởng thành sau 40 tuổi và nam gặp nhiều hơn nữ, ở nghiên cứu chúng tôi nhóm 61-80 tuổi chiếm ưu thế.

3.2. Về lâm sàng

Đau ngực và ho khạc đờm là 2 triệu chứng hay gặp nhất trên lâm sàng với tỷ lệ 44% và 24%, tiếp đến là khó thở 12%, đau khớp và sụt cân với tỷ lệ 8% ho ra máu ít gặp nhất với tỷ lệ 4%. Kết quả chúng tôi phù hợp với nghiên cứu Đoàn Thị Phương Lan (2005) đau ngực cũng là triệu chứng hay gặp nhất trên lâm sàng và chiếm 46,8%.

3.3. Về đặc điểm tổn thương

Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có 1 tổn thương trên phim chụp CLVT chiếm 68%, có 20% BN có từ 2-3 tổn thương, chỉ có 12% BN có trên 3 tổn thương. Tổn thương  hay gặp nhất ở thùy trên phổi phải, tần suất xuất hiện ở các thùy trên trái, dưới trái, dưới phải tương đồng nhau, ít gặp nhất thùy giữa phải điều này phù hợp với cấu tạo giải phẫu của thùy giữa phổi phải với thể tích ít hơn lại chứa nhiều mạch máu lớn, phế quản lớn nên chỉ định hạn chế, mặt khác các tổn thương vùng này thường đã được chẩn đoán xác định qua nội soi phế quản.

Theo Đoàn Thị Phương Lan và Hirose T thì kích thước nhỏ nhất của tổn thương lần lượt là 9mm và 8mm cũng tương đồng với chúng tôi 10mm còn kích thước lớn nhất của chúng tôi là 80 mm lớn hơn so với kết quả của 2 tác giả trên (60mm).

Tổn thương càng sâu trong lồng ngực khả năng đưa kim đến tổn thương càng khó, tỷ lệ tai biến càng cao, chúng tôi gặp 1 trường hợp khoảng cách từ da đến tổn thương > 5 cm bị tai biến sau sinh thiết (50%).

3.4. Về kỹ thuật sinh thiết và kết quả

Lấy mẫu bệnh phẩm là một trong những bước quan trọng nhất để có kết quả chẩn đoán mô bệnh học chính xác, lấy mẫu phải trúng đủ và đại diện cho tổn thương. Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân được sinh thiết 1 lần (92%).

Chúng tôi có 2 trường hợp phải sinh thiết 2 lần trường hợp thứ nhất sau sinh thiết lần 1 GPB trả lời có tế bào ác tính nghi tế bào nhỏ, để có kết quả chính xác và lựa chọn phác đồ hóa chất phù hợp chúng tôi đã tiến hành sinh thiết lần 2 và kết quả mô học đúng là tế bào nhỏ. Trường hợp thứ 2 sinh thiết lần 1 không thấy tế bào ác tính nhưng lâm sàng không tương xứng BN sụt cân nhiều (>6kg/3 tháng), nổi hạch thượng đòn, hình ảnh u phổi điển hình trên CT, chúng tôi sinh thiết lại sau 1 tuần cho kết quả ung thư biểu mô tuyến.

Kết quả giải phẫu bệnh bằng STXTN: Ung thư chiếm 60%, lao 16%, viêm 16%, 8% không xác định được tổn thương.

Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Phương Lan (2006). STXTN chẩn đoán đám mờ ở phổi trên 30 BN thu được kết quả: Ung thư 60%, lao 6,7%, viêm 30%, nấm 3,3%

Tỷ lệ các type mô bệnh học chúng tôi gặp UT tế bào vảy chiếm tỷ lệ nhiều nhất 40% tiếp đến UT tế bào nhỏ 26,6% UT biểu mô tuyến chỉ chiếm 13%.  Kết quả này của chúng tôi đảo ngược so với nghiên cứu của các tác giả khác. Theo Phan Anh thì UT biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất với 45% tiếp đến UT tế bào vảy 33%, UT tế bào nhỏ chỉ chiếm 15%. Lý giải điều này có lẽ do số lượng BN của chúng tôi chưa đủ lớn.

3.5. Về tai biến và xử trí

Các biến chứng thường gặp sau sinh thiết là tràn khí, tràn máu màng phổi. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 16% các biến chứng ( Đoàn Thị Phương Lan gặp 21,3%  biến chứng) và hầu hết không xẩy ra tai biến nào nghiêm trọng nguy hiểm đến tính mạng, thường tự khỏi không phải can thiệp gì, chúng tôi chỉ gặp một trường hợp (4%) sau sinh thiết gặp khi thời tiết thay đổi BN lên cơn hen phế quản → tràn khí màng phổi, chúng tôi chọc hút khí màng phổi tại giường BN ổn định được 3 giờ sau đó tràn khí nhiều, khó thở buộc chúng tôi phải mổ dẫn lưu màng phổi hút liên tuc với áp lực –15 cmH2O sau 2 tuần mới rút được dẫn lưu, rút kinh nghiệm những trường hợp BN có tiền sử hen phế

quản chúng tôi dự phòng cơn hen trước khi sinh thiết.

KẾT LUẬN

Tiến hành sinh thiết phổi xuyên thành ngực để chẩn đoán UTP trên 25 BN tại Khoa ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh chúng tôi rút ra một số kết luận:

Xác định chẩn đoán GPB: Tỷ lệ chẩn đoán xác định UTP bằng sinh thiết cắt xuyên thành ngực đạt 60%. Lao 16%. Viêm 16%, không xác định được tổn thương 8%.

Trong số BN ung thư, xác định chính xác được tuyp mô học đạt 12/15 (80%). UT tế bào vảy chiếm 40%, UT tế bào nhỏ 26,6%, UT biểu mô tuyến 13%. Có 20% ung thư không định được tuyp.

Các biến chứng thường gặp khi STXTN là tràn khí, tràn máu khoang màng phổi với tỷ lệ 16% nhưng hầu hết tự khỏi không phải can thiệp gì, chỉ có 4% phải can thiệp ngoại khoa.