Đánh giá kết quả bước đầu cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh

BVĐK tỉnh Hà Tĩnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn nhịp tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỷ lệ tử vong cao của các bệnh lý tim mạch. Trong các biện pháp điều trị rối loạn nhịp tim bên cạnh việc sử dụng thuốc, tạo nhịp tim đóng một vai trò khá quan trong, làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tử vong [2],[8].

Trên thế giới ca cấy máy tạo nhịp đầu tiên được tiến hành tại Thuỷ Điển năm 1958, sau đó kỹ thuật cấy máy liên tục phát triển trên với tạo nhịp 1 buồng, 2 buồng gần đây 3 buồng tim [11].

Theo ước tính số người bệnh được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trên cả nước trong năm 2009 là 1000 ca, trong đó 2/3 là cấy máy một buồng thất, cho thấy một số lượng người bệnh khá lớn có chỉ định cấy máy tạo nhịp [10].

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ của các người bệnh cấy máy tạo nhịp vĩnh vĩnh viễn dưới da.
2. Đánh giá hiệu quả và an tòan của kỹ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu hệ thống dẫn truyền cơ tim

- Nút xoang:  là nút dẫn nhịp cho tim, bình thường phát 60-100 ck/p.

- Nút nhĩ thất: phát xung 40-60 ck/p.

- Bó His: chạy xuống phía phải của vách liên thất khoảng 1 cm rồi chia làm hai nhánh phải và trái. Sau đó chia thành hệ thống sợi Purkinje.

1.2. Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

1.2.1. Hội chứng suy nút xoang:

- Chỉ định loại I:

+ Nhịp chậm xoang có triệu chứng (< 40ck/p).

+ Mất khả năng đáp ứng với gắng sức.

- Chỉ định loại II:

+ Nhịp chậm xoang (< 40ck/p), nhưng không có mối liên quan rõ ràng giữa nhịp chậm và triệu chứng.

+ Hội chứng suy nút xoang ở người bệnh ngất không giải thích được nguyên nhân.

+ Nhịp chậm < 40ck/p lúc thức ở người bệnh có triệu chứng nhẹ.

1.2.2. Block nhĩ thất:

- Chỉ định loại I:

+ Block nhĩ thất cấp III.

+ Block nhĩ thất cấp II cao độ.

+ Block nhĩ thất cấp II mobitz I và II có triệu chứng.

+ Block nhĩ thất cấp II mobitz II với QRS giãn rộng, hoặc block hai nhánh.

+ Block nhĩ thất cấp II hoặc cấp III được gây ra bởi gắng sức.

- Chỉ định loại II:

+ Block nhĩ thất cấp II mobitz  II không triệu chứng với QRS hẹp.

+ Block nhĩ thất cấp I có rối loạn huyết động do PQ quá dài.

+ Block hai nhánh có ngất.

1.3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1.3.1. Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 40 người bệnh nhập viện có chỉ định và được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh từ 10/2013 - 5/2014 .

1. Phương pháp nghiên cứu
   1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.

1.3.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng tỉ mỉ khi vào viện, đặc biệt là các dấu hiệu do nhịp châm gây ra: Choáng, xỉu, ngất, mệt.

- Làm đầy đủ các xét nghiệm sinh hoá, huyết học.

- Siêu âm tim, ĐTĐ và Holter ĐTĐ...

- Cấy máy tạo nhịp được thực hiện tại phòng mổ có máy C-Arm.

- Tiến hành phẫu thuật cấy máy tạo nhịp dưới da vùng dưới xương đòn.

+ Đường vào: Tĩnh mạch dưới đòn phải.

+ Luồn dây điện cực vào động mạch phổi.

+ Kéo điện cực xuống vị trí ở vách liên thất đường ra thất phải.

+ Vít điện cực và kiểm tra các thông số: sóng R, ngưỡng, trở kháng.

+ Lắp máy tạo nhịp và đóng da.

• Người bệnh được điều trị nội khoa theo phác đồ trước và trong phẫu thuật.
• Người bệnh được theo dõi các biến chứng: tụ máu, nhiễm trùng, TKMP, máy mất dẫn...

1.3.2.3. Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Tim mạch - Lão học BVĐK tỉnh Hà Tĩnh.

1.3.2.4. Xử lý số liệu:

Phần mềm thống kê y học SPSS 16.0

CHƯƠNG II

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 40 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn tại khoa Tim mạch-Lão khoa bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh chúng tôi thu được kết quả như sau:

2.1. Đặc điểm về tuổi

Tuổi trung bình trong nghiên cứu 73,7 ± 13,5, trong đó cao nhất là 94 tuổi, thấp nhất là 45 tuổi.

2.2. Đặc điểm về giới

Nhận xét: Trong nghiên cứu này tỷ lệ nam ít hơn nữ.

2.3. Đặc điểm về bệnh lý cấy máy tạo nhịp

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, block nhĩ thất cấp 3 chỉ chiếm 29,4% các người bệnh cấy máy tạo nhịp. Trong khi đó hội chứng suy nút xoang và rung nhĩ có RRmax > 3 giây chiếm tới 58,8%.

2.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng lâm sàng nặng (ngất) chiếm 35,3%.

2.4. Đặc điểm về chức năng tim trên siêu âm tim

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi EF là 62,2 ± 8,7%, trong đó chỉ có 1 người bệnh EF là 48% (< 50%). Như vậy hầu hết các người bệnh đều có chức năng tâm thu thất trái bình thường.

2.5. Phân bố tỷ lệ người bệnh cấy máy được làm Holter điện tim đồ

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng người bệnh được cấy máy nhờ phát hiện qua phân tích Holter chiếm tỷ lệ cao (52,9%).

2.6. Đặc điểm vị trí điện cực

Nhận xét:

Phần lớn người bệnh (76,5%) có vị trí điện cực được đặt tại vách liên thất đường ra thất phải.

2.7. Đặc điểm ngưỡng tạo nhịp

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% người bệnh đạt ngưỡng tạo nhịp theo tiêu chuẩn, trung bình là 0,8 ± 0,08 (V).

2.8. Đặc điểm biên độ sóng R

Biên độ sóng R trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,8 ± 3,6 (mV), trong đó sóng R thấp nhất là 5,2 mV, cao nhất là 15 mV.

2.9. Biến chứng sớm:

Trong tất cả người bệnh được cấy máy tạo nhịp tại BV đa khoa tỉnh Hà Tĩnh không có người bệnh nào bị biến chứng sớm như: máy mất dẫn, tụ máu bao máy, tràn khí màng phổi,..

CHƯƠNG III. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm về tuổi, giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của người bệnh là 74 tuổi, trong đó thấp nhất là 45 tuổi, cao nhất là 94 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây, nghiên cứu tại BV An Giang có tuổi trung bình là 80 tuổi (nghiên cứu này chỉ có 6 người bệnh) [1].

Trong nghiên cứu này tỷ lệ nữ cao hơn nam, phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác trong nước.

4.2. Đặc điểm về bệnh lý phải cấy máy tạo nhịp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, block nhĩ thất cấp 3 chiếm 29,4%, block nhĩ thất cấp 2 Mobitz 2 chiếm 11,8%; hội chứng suy nút xoang chiếm 35,3%. Điều này cũng phù hợp với các các nghiên cứu trong nước và trên thế giới phần lớn người bệnh được chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn nhiều nhất là hội chứng suy nút xoang và block nhĩ thất các loại. Khi tuổi càng cao hệ thống nút xoang và hệ thống dẫn truyền  có xu hướng bị thoái hoá, tổn thương gián đoạn gây ra các bệnh lý của nút xoang cũng như hệ thống dẫn truyền của tim [2], [8], [11], [14].

4.3. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 35,3% người bệnh bị ngất, xỉu khi vào nhập viện điều trị.

4.4. Đặc điểm về chức năng tim:

Trong nghiên cứu của chúng tôi phân số tống máu thất trái EF trung bình (62,2 ± 8,7%), chỉ có một người bệnh EF là 48% (<50%). Như vậy hầu hết các người bệnh đều có chức năng tâm thu thất trái bình thường.

4.5. Đặc điểm phân bố tỷ lệ người bệnh cấy máy được làm Holter điện tim đồ

Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng người bệnh được chỉ định cấy máy thông qua kết quả phát hiện bằng Holter chiếm tỷ lệ cao (52,9%). Điều này chứng tỏ tầm quan trọng của Holter ĐTĐ trong phát hiện các rối loạn nhịp.

4.6. Đặc điểm về vị trí điện cực

Phần lớn người bệnh (76,5%) có vị trí điện cực được đặt tại vách liên thất đường ra thất phải. Theo nghiên cứu MOST đề nghị nên cấy điện cực vào vách liên thất đường ra thất phải [7], [9], [12].

4.7. Đặc điểm ngưỡng tạo nhịp

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% người bệnh đạt ngưỡng tạo nhịp theo tiêu chuẩn, trong đó trung bình là 0,8 ± 0,08 (V).

Như vậy so với phương pháp cổ điển, thì vị trí tạo nhịp ở vách liên thất đường ra thất phải có ngưỡng kích thích vẫn đạt tiêu chuẩn là (≤ 1V) [2], [6], [9], [11], [14].

4.8. Đặc điểm biên độ sóng R

Biên độ sóng R trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,8 ± 3,6 (mV), trong đó sóng R thấp nhất đo được là 5,2mV, cao nhất đo được là 15mV.

Như vậy: Vị trí điện cực ở vách liên thất đường ra thất phải có thể đo được biên độ sóng R tốt, đạt được tiêu chuẩn là ≥ 5mV [2], [6], [9], [11], [14].

KẾT LUẬN

Người bệnh cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn  trong nghiên cứu có tuổi thọ trung bình 74 tuổi, triệu chứng ngất xỉu chiếm 35,%. Trên điện tâm đồ bệnh lý nút xoang chiếm 35,3%, Blọck A-V cấp II, III chiếm 41,2%, rung nhĩ có đoạn ngãng xoang >2,5s chiếm 23,5%.

Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại vách liên thất đường ra thất phải là kỹ thuật được tiến hành an toàn, hiệu quả lâu dài. ít biến chứng, đáp ứng được các tiêu chuẩn về ngưỡng và biên độ sóng R. Theo dõi sau cấy máy thấy các máy tạo nhịp tim hoạt động tốt, hiệu quả lâm sàng cao.

KIẾN NGHỊ

Đối với các cơ sở chưa có điều kiện đặt máy tạo nhịp khi thấy người bệnh có triệu chứng ngất xỉu hoặc điện tâm đồ có các biểu hiện bất thường cần chuyển đến cơ sở có khả năng đạt máy tạo nhịp để tầm soát qua Holter điện tâm đồ phát hiện sớm các rối loạn nhịp nguy hiểm tiềm ẩn và đặt máy tạo nhịp khi có chỉ định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đặng Việt Đức; Phạm Nguyên Sơn; Phạm Trường Sơn; Nguyễn Kiều Ly. “Nghiên cứu hiệu quả của kỹ thuật và ảnh hưởng lên đồng bộ thất của tạo nhịp tim ở vị trí vách đường ra thất phải”. Kỷ yếu Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 12.2012, tr 26-27.

2. Nguyễn Sĩ Huyên; Trần Thống; Nguyễn Phú Du; Tạ Tiến Phước. Máy tạo nhịp tim cơ bản – thực hành. Tạp chí Tim mạch học Viện Nam. Số 16-1998  tr 60.

3. Phan Nam Hùng. “Ứng dụng đặt máy tạo nhịp một buồng và hai buồng trên người bệnh rối loạn nhịp tim chậm tại tỉnh Bình Định”. Kỷ yếu Hội nghị khoa học. Đại hội Tim mạch toàn quốc lần thứ 12. 2012, tr 1-12.

4. Phạm Như Hùng; Trần Song Giang; Trần Văn Đồng; Tạ Tiến Phước. Thực trạng cấy máy tạo nhịp 1 buồng và 2 buồng tim trong chỉ định nhịp chậm tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam. Kỷ yếu tóm tắt báo cáo khoa học. Đại hội Tim mạch toàn quốc lần thứ 12. 2012, tr 19- 20.

5. Huỳnh Văn Minh; Nguyễn Cữu Lợi; Lê Phúc Nguyên. “Vai trò của tạo nhịp tạm thời trong tạo nhịp tim vĩnh viễn”. Tạp chí Tim mạch học số 37-2003, tr 315-318.

6. Huỳnh Văn Minh; Nguyễn Cữu Lợi; Lê Phúc Nguyên; Hồ Anh Bình; Lê Quang Thửu; Bùi Minh Thành; Nguyễn Lương Tấn. “Tình hình đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Bệnh viện Trung ương Huế”. Tạp chí Tim mạch học số 37-2004, tr 307-314.

7. Phạm Nguyên Sơn; Phạm Trường Sơn; Đặng Việt Đức. “Nghiên cứu rối loạn đồng bộ thất ở người bệnh cấy máy tạo nhịp có điện cực ở đường ra thất phải”. Hội nghị Khoa học Phân hội Điện sinh lý học tim và tạo nhịp tim 2011.

8. Hồ Huỳnh Quang Trí; Phạm Nguyễn Vinh. “Chẩn đoán và điều trị một số loạn nhịp riêng biệt”. Bệnh Học Tim Mạch 2006 . T2, tr 170-215.

9. Tô Hưng Thụy  Nguyễn Cữu Lợi “Nghiên cứu theo dõi ngắn hạn các thông số tạo nhịp thất từ vùng vách đường ra thất phải”. Kỷ yếu cấc công trình nghiên cứu khoa học. Đại hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam lần thứ 12, 2010. tr 19-20.

10. Thong Tran. “Tạo nhịp thất với máy hai buồng: Lợi hay hại”. Hội nghị Tim mạch năm 2009.

11. ACC/AHA Guidelines for Implantatin of Cardiac pacemaker  and Antirrhymia Devices. Circulation, 1998; 97: 1325-1335.

12. Hellkamp AS, Lee KL, Sweeney MO, Link MS, Lamas GA. Treatment crossovers did not accect randomized treatment comparisons in the Mode Selection Trial (MOST). JACC 2006; 47: 2260-2266.

13. Toff WD, Camm AJ, Skehan JD. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005; 353: 145-155.

14. Thomas M. Bashore, MD; Christopher B. Granger, MD; Patrick Hranitzky, MD; Manesh R. Patel, MD. Current Medical Dianogis and Treatment 50th Edition 2011,p365-381.