Nâng cao ý thức, chống lạm dụng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.
Thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), năm 2016, các chính sách về khám chữa bệnh BHYT có nhiều điểm mới và thay đổi theo hướng mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận dịch vụ, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh (KCB). Nhìn chung các đơn vị triển khai hợp đồng KCB BHYT áp dụng phương thức thanh toán theo định suất đều chủ động cân đối trong việc quản lý, sử dụng quỹ và đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đến KCB. Tuy nhiên, thực trạng bội chi Quỹ BHYT đang trở nên báo động tại tỉnh ta, ảnh hưởng không nhỏ đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT và quyền lợi của người tham gia BHYT.
Báo cáo của Bảo hiểm xã hộị Việt Nam cho thấy, trong 6 tháng đầu năm 2016 đã có 37 tỉnh, thành phố có số chi vượt quỹ khám chữa bệnh được giao, với số tiền gần 3.404 tỷ đồng. Hà Tĩnh nằm trong top 16 tỉnh có tốc độ gia tăng chi phí tại tỉnh cao hơn mức bình quân chung 50%. Đến hết tháng 6, trên địa bàn tỉnh có 20/25 cơ sở KCB bội chi Quỹ KCB BHYT, trong đó có nhiều cơ sở bội chi lớn như Bệnh viện Đa khoa tỉnh 18,3 tỷ; bệnh viện Đa khoa thành phố là 8,6 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Can Lộc 6,4 tỷ đồng, bệnh viện Đa khoa Cẩm Xuyên 5,3 tỷ đồng. Cân đối Quỹ BHYT 6 tháng đầu năm vượt 47.973 triệu đồng, tương ứng với tỷ lệ 12,9% so với KCB BHYT. Dự báo cân đối sử dụng Quỹ BHYT theo ước thu BHYT năm 2016 vượt 249.766 triệu đồng, chiếm tỷ lệ 33% quỹ KCB BHYT.
Bệnh viện ĐK Hà Tĩnh thời gian qua dù đã tập trung triển khai các giải pháp để hạn chế tình trạng vượt quỹ nhưng 6 tháng đầu năm vẫn bội chi 18,3 tỷ đồng. Bác sĩ Nguyễn Viết Đồng- Phó giám đốc Sở Y tế- Giám đốc bệnh viện Tỉnh trăn trở: Đối tượng có thẻ BHYT KCB ban đầu tại đơn vị chủ yếu là hưu trí, người có công, người cao tuổi, trẻ em dưới 6 tuổi có tần suất mắc bệnh cao nên số lần KCB trong năm cao, chi phí lớn, lại được thanh toán 100% chi phí KCB; đặc biệt là các bệnh mãn tính ngày càng nhiều như tiểu đường, tăng huyết áp, tim mạch, viêm phế quản mãn, ung thư, các bệnh về máu, viêm phổi trẻ em,...Thực hiện Luật BHYT nên nhiều bệnh nhân tự đi khám và điều trị trái tuyến nên không kiểm soát được bệnh nhân. Không chỉ vậy, do đặc thù nên số lượng bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo cần phải điều trị ở tuyến trên nhiều, chi phí điều trị cao nên chi phí đa tuyến chuyển đi rất cao.
Vượt quỹ BHYT không chỉ là mối lo ngại đối với sự an toàn của quỹ mà còn là sự băn khoăn lớn đối với các đơn vị KCB tỉnh ta. Để đáp ứng sự hài lòng của bệnh nhân, bệnh viện không ngừng cải thiện chất lượng từ khâu đón tiếp đến việc triển khai các dịch vụ kỹ thuật cao hạn chế tới mức thấp nhất chuyển tuyến trên điều trị; nâng cao trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị trong theo dõi, giám sát chặt chẽ và tránh lạm dụng việc sử dụng cận lâm sàng và thuốc điều trị cho bệnh nhân, nhất là các loại thuốc và dịch vụ kỹ thuật đắt tiền.
Để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của người dân, Bệnh viện Đa khoa thành phố Hà Tĩnh đã thu hút bác sỹ có tay nghề chất lượng cao về phục vụ và phát triển nhiều kỹ thuật chuyên sâu nhưng tỷ lệ bệnh nhân vượt tuyến không đúng quy định tại Bệnh viện thành phố vẫn rất cao. 6 tháng đầu năm 2016, bệnh viện đã vượt quỹ đến 8,6 tỷ đồng. Bác sỹ Trần Nguyên Phú - Giám đốc BVĐK thành phố Hà Tĩnh chia sẻ: Dù đã rất nỗ lực nhưng thực tế, Bệnh viện Đa khoa thành phố chỉ triển khai được 3.200 dịch vụ/18.000 dịch vụ kỹ thuật, chỉ đáp ứng được 17,8% nên các dịch vụ kỹ thuật chưa triển khai được phải chuyển tuyến trên. Nếu như cho bệnh viện tuyến huyện được sử dụng các thuốc biệt dược chất lượng cao. Giá các loại thuốc này đắt nhưng nếu sử dụng đúng ở tuyến huyện sẽ hạn chế đáng kể bệnh nhân chuyển tuyến, góp phần tiết kiệm được chi phí cho quỹ BHYT.
Có thể khẳng định, qua hơn 7 tháng triển khai, việc thông tuyến KCB được coi là “cú hích” nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, thái độ phục vụ của các cơ sở y tế để thu hút người bệnh và có nguồn thu trang trải cho các hoạt động. Tại các cơ sở y tế, tinh thần, thái độ phục vụ, chất lượng KCB được cải thiện rõ rệt,… mà không phụ thuộc vào số lượng thẻ BHYT đăng ký ban đầu. Tuy nhiên, thông tuyến khám chữa bệnh BHYT cũng tạo “cơ hội” cho trục lợi quỹ BHYT. Một ngày, một người bệnh có thẻ BHYT có thể đến 3,4 nơi khám chữa bệnh, khó kiểm soát. Tỉnh cũng chưa có biện pháp hữu hiệu quản lý, nhất là KCB thông tuyến tại 1 số cơ sở KCB ở trên địa bàn Nghệ An. Thời gian qua 2 ngành BHXH và Y tế đã phối hợp tổ chức kiểm tra liên ngành tại 13 cơ sở KCB, qua đó phát hiện ra một số tồn tại hạn chế như 1 số đơn vị còn chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, các thuốc hỗ trợ chưa phù hợp, còn cao hơn bình quân chung của tỉnh gồm: Bệnh viện Đa khoa Kỳ Anh, bệnh viện Đa khoa Hương Sơn, phòng khám Nhân Đức, phòng khám Tân Thành…Một số cơ sở KCB bình quân một lượt điều trị cao hơn mức bình quân chung của tỉnh. 6 tháng đầu năm 2016, các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh thay đổi ứng dụng phần mềm quản lý KCB nhưng chưa hoàn thiện nên hệ thống thông tin giám định BHYT đến thời điểm 31/7/2016 mới có 265/271 cơ sở KCB gửi hồ sơ đề nghị thanh toán, 15/25 cơ sở gửi danh mục kỹ thuật, 14/25 cơ sở gửi danh mục thuốc…
Theo Phó giám đốc BHXH tỉnh Nguyễn Tuấn Bình: “Phần lớn các đơn vị vượt quỹ do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh khi thực hiện thông tuyến, do tăng giá dịch vụ kỹ thuật, không kiểm soát được đa tuyến đi.Thời gian tới, chúng tôi tập trung nâng cao chất lượng công tác giám định, phát hiện, ngăn chặn kịp thời những biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ. Tăng cường kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình KCB tại phòng khám, việc quản lý bệnh nhân KCB nội, ngoại trú, việc quản lý chuyển tuyến; tính hợp lý trong các chỉ định chuyên môn, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp lạm dụng, chỉ định sử dụng vật tư y tế quá mức cần thiết. Tích cực tham mưu đề xuất chính sách hỗ trợ kinh phí mua thẻ BHYT cho một số nhóm đối tượng để ổn định quỹ bảo hiểm.
Bác sĩ Nguyễn Tuấn –Phó giám đốc Sở Y tế Hà Tĩnh cho biết: Thời gian qua 2 ngành BHXH tỉnh và Sở Y tế thường xuyên quán triệt sâu sắc chủ trương, chính sách liên quan đến BHYT trong toàn cán bộ, nhân viên. Ban hành nhiều văn bản hướng dẫn, đôn đốc các cơ sở KCB nâng cao chất lượng KCB BHYT. Đặc biệt, giữa 2 ngành luôn có sự phối hợp chặt chẽ, có những giải pháp tổng thể, đồng bộ nâng cao chất lượng KCB và kiềm chế mất cân đối Quỹ BHYT; tập trung tăng cường kiểm tra, giám sát, tránh trục lợi từ BHYT; tăng cường ứng dụng CNTT để minh bạch hóa các thông tin. Qua các buổi giao ban liên ngành, hội nghị đánh giá công tác KCB BHYT, 2 bên đã phân tích, đánh giá đầy đủ nguyên nhân khách quan, chủ quan tình trạng gia tăng chi phí và mất cân đối Quỹ KCB BHYT để báo cáo với Thường trực Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh có hướng khắc phục, Những bất cập, vướng mắc là những nguyên nhân chính gây mất cân đối Quỹ BHYT thì 2 ngành sẽ tập hợp đầy đủ và có đề nghị với BHXH Việt Nam và Bộ Y tế có điều chỉnh phù hợp.
Hy vọng rằng, với sự phối hợp chặt chẽ giữa BHXH và Y tế sẽ kịp thời điều chỉnh những bất cập, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT đối với công tác KCB để bảm bảo quyền lợi cho người dân tham gia BHYT góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.
Đoàn Loan
