Cần tháo gỡ những bất cập trong chính sách bảo hiểm y tế hiện nay
Đã 25 năm (1992-2017) kể từ khi tấm thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) chính thức ra đời, trải qua nhiều lần sửa đổi các quy định, khám chữa bệnh(KCB) bằng thẻ BHYT đã có những thay đổi đáng kể. Song những bất cập xung quanh chính sách BHYT vẫn còn không ít.
Tại Hà Tĩnh lần đầu tiên 100% các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện có người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu đều vượt quỹ KCB BHYT; 95% các cơ sở KCB đều vượt trần thanh toán đa tuyến đến. Theo báo cáo của liên ngành Y tế - BHXH Hà Tĩnh, toàn tỉnh năm 2016 có 1.040 ngàn thẻ BHYT, chiếm 82% dân số; Quỹ KCB BHYT là 768 tỷ/năm; trong khi đó chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB trong tỉnh gần 720 tỷ; chi đa tuyến đi ngoại tỉnh gần 350 tỷ; cân đối quỹ KCB BHYT vượt khoảng 250 tỷ, chiếm trên 30%. Nhiều cơ sở KCB vượt quỹ lớn như: bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện đa khoa thành phố, bệnh viện đa khoa huyện Can Lộc, Cẩm Xuyên, Thạch Hà, Nghi Xuân… Số vượt trần thanh toán đa tuyến đến 3 quý đầu của năm 2016 trên 35 tỷ, trong đó một số bệnh viện vượt trần nhiều: bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện Phục hồi chức năng, bệnh viện Y học cổ truyền…
Vậy đâu là nguyên nhân xảy ra tình trạng vượt quỹ, vượt trần. Theo bác sĩ Nguyễn Tuấn, Phó giám đốc Sở Y tế: "Năm 2016 vượt quỹ, vượt trần là điều tất yếu, khách quan, bởi vì có một số chính sách mới về KCB BHYT được áp dụng trong năm 2016 như: thực hiện chính sách thông tuyến KCB BHYT, sau khi thông tuyến các cơ sở KCB đăng ký KCB ban đầu không thể kiểm soát đa tuyến đi của người bệnh, do vậy việc kiểm soát để cân đối quỹ BHYT là không thể. Cùng với việc thực hiện quy định giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, nên số vượt quỹ do bệnh nhân đa tuyến đội lên nhiều, trong khi đó quỹ KCB BHYT không tăng (do vẫn giữ nguyên mệnh giá thẻ BHYT). Tuy nhiên, khi vượt quỹ, vượt trần được thẩm định là do nguyên nhân khách quan thì BHXH vẫn chậm thanh toán, kéo dài sau gần một năm. Do đó với quy định phân bố quỹ KCB cho các cơ sở y tế đăng ký KCB BHYT ban đầu như hiện nay là không phù hợp và gây khó khăn về kinh phí hoạt động cho các cơ sở KCB BHYT. Đặc biệt khi thực hiện kết cấu lương và phụ cấp theo lương vào giá dịch vụ KCB thì việc chậm chuyển kinh phí vượt quỹ, vượt trần sẽ đồng nghĩa với việc các cơ sở KCB BHYT không có nguồn chi trả lương và phụ cấp theo lương cho cán bộ, công chức, viên chức và người lao động của đơn vị. Để giải quyết những khó khăn cho các cơ sở y tế, Sở Y tế đã làm văn bản gửi Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đề nghị bỏ khoán quỹ đối với các cơ sở KCB ban đầu cho phù hợp với thực tiễn và đề nghị BHXH Việt Nam cần kịp thời bổ sung quỹ KCB cho BHXH các địa phương, để các địa phương thanh toán kịp thời số vượt trần, vượt quỹ".
Tại bệnh viện đa khoa huyện Thạch Hà, năm 2014 bệnh viện dư quỹ 450 triệu, đến năm 2015 bệnh viện đã chi phí KCB vượt quỹ gần 01 tỷ, nhưng trong năm 2016 chỉ tính riêng quý II BHXH khoán quỹ 14 tỷ, nhưng bệnh viện đã chi phí KCB hết 20 tỷ, vượt 6 tỷ; quý III khoán quỹ 16 tỷ, bệnh viện chi phí KCB hết 25 tỷ, vượt 9 tỷ; quý IV BHXH chưa quyết toán nhưng vẫn trên đà gia tăng vượt quỹ. Bác sĩ Lê Văn Bình, Giám Đốc Bệnh viện đa khoa Thạch Hà chia sẻ: “Chính sách BHYT hiện nay có nhiều bất cập, đặc biệt, BHYT ràng buộc trong cơ chế khoán quỹ và việc áp dụng mức giá trần gây khó khăn cho các cơ sở KCB BHYT và ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh. Để đáp ứng sự hài lòng của người dân thì các cơ sở KCB phải áp dụng những dịch vụ kỹ thuật cao để tăng chất lượng điều trị, thu hút bệnh nhân, bên cạnh đó mô hình bệnh tật phức tạp, bệnh nặng, mãn tính kéo dài, kéo theo đó là giá viện phí, thuốc, vật tư tiêu hao… tăng, nhưng bất cập là quy định trần, quỹ thấp, nên vượt trần, vượt quỹ là điều tất yếu. Tuy nhiên, BHXH mới cho bệnh viện tạm ứng 60%, với số tiền này mới chỉ đáp ứng được tiền mua thuốc, vật tư tiêu hao. Quý I/2017 bệnh viện ước tính chi KCB với số tiền 07 tỷ, nhưng BHXH mới cho tạm ứng 4,5 tỷ".
Còn bác sĩ Hà Thanh Sơn, Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Xuân thì cho rằng: "Việc khoán quỹ sẽ ảnh hưởng đến việc thu hút bác sĩ về công tác, do lương thấp, không có thu nhập tăng thêm và hạn chế phát triển các dịch vụ kỹ thuật cao, từ đó sẽ ảnh hưởng đến chất lượng KCB. Năm 2015, bệnh viện dư quỹ 2,6 tỷ, nhưng năm 2016 bệnh viện có hơn 84 ngàn thẻ BHYT, được khoán quỹ hơn 54 tỷ đồng/năm, trong khi đó bệnh viện chi phí KCB hết hơn 64 tỷ, vượt quỹ gần 10 tỷ. Một trong những nguyên nhân là do Nghi Xuân là huyện gần với các bệnh viện lớn của tỉnh Nghệ An nên sau khi thực hiện chính sách KCB thông tuyến BHYT, hầu hết bệnh nhân đã đi ra tỉnh Nghệ An KCB. Bên cạnh đó, đơn thuốc điều trị nội, ngoại trú của Hà Tĩnh và Nghệ An chênh lệnh nhiều về giá, cụ thể mỗi đơn điều trị ngoại trú tại Hà Tĩnh 250 ngàn, trong khi đó tại Nghệ An mỗi đơn điều trị ngoại trú từ 500 đến 700 ngàn; tại Hà Tĩnh một đợt điều trị nội trú trung bình 1,9 triệu, trong khi đó tại Nghệ An một đợt điều trị nội trú trung bình 3 đến 4 triệu. Do đó, năm 2016 đa tuyến đi gần 41 tỷ, trong khi đó đa tuyến đến chỉ 245 triệu; trong năm có trên 50% sản phụ có thẻ BHYT tại huyện sinh tại Bệnh viện Sản Nhi và Bệnh viện Thành phố Vinh, Nghệ An. Khi chưa thông tuyến một quý bệnh viện chuyển ra tỉnh Nghệ An gần 5 tỷ, nhưng sau thông tuyến một quý chuyển ra tỉnh Nghệ An 10 đến 15 tỷ. Trong khi đó, số tiền dư quỹ năm 2015 và âm quỹ 2016 bệnh viện chưa được thanh toán, do đó mọi hoạt động của bệnh viện gặp nhiều khó khăn. Nếu không bỏ khoán quỹ thì năm 2017, chi phí KCB vượt quỹ sẽ còn tăng lên nhiều".
Đây là hai trong 12 bệnh bệnh viện đa khoa tuyến huyện đều có chung hoàn cảnh khoán quỹ KCB thấp mà chi phí cho hoạt động KCB cao nên dẫn đến vượt quỹ. Còn đối với một số bệnh viện chuyên khoa năm 2016 do tăng giá dịch vụ KCB nên vượt trần đội lên nhiều. Thầy thuốc ưu tú Dương Đăng Hiền, Giám đốc bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh cho biết: "Năm 2016, do tăng giá dịch vụ KCB nên bệnh viện vượt trần khoảng 3 tỷ. Cho đến nay bệnh viện chưa được thanh toán vượt trần". Còn tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh, năm 2015 không vượt trần, nhưng đến năm 2016 bệnh viện vượt trần hơn 06 tỷ. Riêng bệnh viện Đa khoa tỉnh chi phí KCB vượt trần, vượt quỹ năm 2016 lên đến gần 60 tỷ.
Lý giải về vấn đề vượt trần, vượt quỹ, Bác sĩ Võ Viết Quang, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: một số nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ là do: năm 2016 giá dịch vụ KCB so với năm 2015 tăng 29%; đối tượng tham gia BHYT tăng do đó số lượt người KCB tăng 449.147 lượt người, chiếm 44,8%, trong khi đó trung bình cả nước 12,9%. Bên cạnh đó, do thực hiện chính sách thông tuyến nên có một số người đi khám nhiều lần trong một thời điểm. Ngoài những nguyên nhân khách quan thì có một số nguyên nhân do chủ quan như: một số cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng chỉ định cận lâm sàng, năm 2016 BHXH từ chối thanh toán khoảng 12 tỷ, do cơ sở KCB chỉ định các dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, áp giá thanh toán sai, sử dụng thuốc ngoài danh mục, sử dụng các máy xã hội hóa nhưng không đấu thầu mua sắm vật tư hóa chất theo quy định. Việc chậm thanh toán vượt trần, vượt quỹ là do quỹ BHYT trong tỉnh ít, không đủ để thanh toán kịp thời, trong khi đó, thông thường sau một quý BHXH tỉnh xác định nguyên nhân khách quan, sau đó tổng hợp báo cáo lên BHXH Việt Nam, hầu như sau gần một năm mới cấp đầy đủ.
Năm 2017, sẽ còn nhiều bất cập do đối tượng tham gia BHYT giảm nhiều, đầu năm 2017 chỉ có 73% (do giảm các xã, thôn thuộc vùng đặc biệt khó khăn và xã nghèo nên người dân không được cấp thẻ BHYT), kéo theo đó là quỹ BHYT thấp nhưng thực hiện giá dịch vụ KCB đã bao gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù và tiền lương, thì việc chậm chuyển kinh phí vượt quỹ, vượt trần sẽ đồng nghĩa với các cơ sở KCB BHYT không có nguồn chi trả lương và phụ cấp theo lương cho cán bộ công chức, viên chức và người lao động của đơn vị. Trong khi đó, hiện nay còn có 45 danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được Sở Y tế phê duyệt cho các bệnh viện thực hiện nhưng chưa có giá theo Thông tư 37, Bộ Y tế cũng chưa phiên tương đương nên các bệnh viện còn áp dụng theo giá cũ theo Quyết định 42 của UBND tỉnh, vì vậy giá dịch vụ thấp, chưa tương xứng.
Để giải quyết những bất cập trên, tháo gỡ khó khăn cho các cơ sở KCB, và nâng cao chất lượng KCB, từng bước đáp ứng sự hài lòng của người bệnh. Tại cuộc giao ban tháng 2/2017 giữa ngành Y tế và BHXH tỉnh, hầu hết các đại biểu đều cho rằng: Liên ngành Y tế - BHXH Hà Tĩnh sớm có văn bản đề nghị Bộ Y tế, BHXH Việt Nam chỉ đạo Sở Y tế, BHXH Nghệ An tăng cường kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT tư nhân trên địa bàn Thành phố Vinh, đảm bảo chi phí bình quân hợp lý, tương đương với các cơ sở y tế công lập cùng tuyến, cùng hạng; Bộ Y tế và Bộ Tài chính sớm trình Chính phủ sửa đổi một số bất cập trong chính sách về KCB BHYT hiện nay, đặc biệt là quy định về khoán quỹ, khoán trần tại các cơ sở KCB như hiện nay cho phù hợp; kết cấu giá thuê bao phần mềm trong giá viện phí; BHXH Việt Nam cần kịp thời bổ sung quỹ KCB cho BHXH các địa phương, để các địa phương thanh toán kịp thời số vượt trần, vượt quỹ; Bộ Y tế ban hành kịp thời các dịch vụ kỹ thuật tương đương còn lại để thuận lợi trong việc thanh toán. Để đạt tỷ lệ bao phủ BHYT năm 2017 là 84% thì các cấp, các ngành và đoàn thể xã hội cần tăng cường công tác tuyên truyền cho người dân về lợi ích của BHYT; đặc biệt, đối tượng nông dân có mức sống trung bình cần hỗ trợ thêm 50%; những xã đã đạt nông thôn mới cần phải duy trì tiêu chí BHYT 85% trở lên (hiện nay trên toàn tỉnh có trên 10 xã đạt nông thôn mới nhưng không duy trì tỷ lệ tham gia BHYT); các bệnh viện nên hạn chế tối đa việc xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, quản lý tiết kiệm chi phí, đồng thời tăng cường nâng cao chất lượng KCB tại các tuyến, đặc biệt tuyến huyện và xã; tăng cường công tác quản lý các bệnh không lây nhiễm.
Rõ ràng chính sách BHYT hiện nay còn nhiều bất cập, nhất là trong cơ chế khoán quỹ và việc áp dụng mức giá trần, tình trạng chậm thanh toán vượt trần, vượt quỹ ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ sở KCB BHYT, vì thế các ban ngành, đơn vị có liên quan cần sớm tháo gỡ những bất cập để công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân ngày một tốt hơn./.
Thanh Loan
